Заявление о прекращении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (Форма к Д1 - Д3)

Заявление о прекращении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

1. Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

страховой номер индивидуального лицевого счета:

гражданство:

проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

адрес места жительства:

адрес места пребывания:

адрес фактического проживания:

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия, номер:

дата выдачи: "__" __________________ ____ г.

кем выдан:

дата рождения: "__" __________________ ____ г.

место рождения:

срок действия документа (при наличии):

пол: мужской женский

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя: ______________

адрес места жительства:

адрес места пребывания:

адрес места фактического проживания:

адрес места нахождения организации:

номер телефона:

Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя:

наименование документа, удостоверяющего личность представителя заявителя:

серия, номер:

дата выдачи: "__" __________________ ____ г.

кем выдан:

Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя заявителя:

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя:

серия, номер:

дата выдачи: "__" __________________ ____ г.

кем выдан:

срок действия полномочий:

3. Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с (сделать отметку в соответствующем квадрате):

Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации"

Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"

4. Прошу прекратить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в связи с прекращением выплаты пенсии:

дата прекращения выплаты пенсии: "__" _______________ ____ г.

5. Прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате):

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

осуществлять информирование о ходе предоставления Услуги путем передачи текстовых сообщений на адрес электронной почты

адрес электронной почты заявителя (его представителя):

6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю:

дата заполнения заявления: "__" __________________ ____ г.

подпись заявителя (его представителя):

расшифровка подписи (фамилия, инициалы):