3.2.2.2.2 Эндоваскулярные реконструкции

Эндоваскулярные вмешательства (НМУ - A16.12.050 Эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) сегодня являются наиболее распространенным методом коррекции стеноокклюзирующих поражений БПС [185, 259].

К основным факторам, негативно влияющим на отдаленный результат эндоваскулярных интервенций в этой зоне, относят поражение путей оттока (артерий голени), тип поражения (при лечении окклюзий и диффузных поражений результаты хуже, чем при устранении локальных стенозов), степень кальциноза артерии и, наконец, стадию ишемии (КИНК или ПХ) [260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268].

Анализ сосудистых регистров и ретроспективных исследований не позволяет выявить качественных данных, которые позволили бы сравнить эффективность открытых и эндоваскулярных подходов к реваскуляризации БПС при ПХ.

Таким образом, на сегодняшний день у нас нет ясного представления о "пороговой" протяженности поражения ПБА и ПкА, выше которой эндоваскулярная интервенция уступает открытой реконструкции по отдаленным результатам. В связи с этим, все существующие сегодня классификации поражений БПС по степени тяжести (TASC, GLASS), а также предлагаемые значения "пороговой" протяженности поражения (TASC II; ESC 2017) на основании которых авторы рекомендуют выбирать способ реваскуляризации, носят весьма условный характер [15, 16, 142].

- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения баллонной ангиопластики со стентированием или без имплантации стента, с использованием баллонов и/или стентов периферических, выделяющих лекарственное средство, стент-графтов эндоваскулярных, эндоваскулярной атеротромбэктомии для эндоваскулярной реконструкции бедренно-подколенного сегмента (НМУ A16.12.028.001 Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии; A16.12.028.002 Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени) [288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296].

(УДД 2, УУР B)

Комментарии: в клинической практике для лечения первичных, а также вызванных рестенозом и атеротромбозом вторичных поражений БПС и инфраингвинальных шунтов, эффективно используются различные виды МА - ротационная и направленная [226, 306, 307, 308, 309, 310]. Разновидностью эндоваскулярной атерэктомии является лазерная атерэктомия (эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) (ЛА). По данным рандомизированного исследования Dippel с соавт. у пациентов с рестенозом БПС (средняя длина 19,6 см; окклюзий 30,5%) ЛА в сочетании с баллонной ангиопластикой по сравнению с обычной баллонной дилатацией обеспечивала более высокий процент технически успешных вмешательств (93,5% и 82,7%, р = 0,01), более низкую частоту ранних осложнений (5,8% и 20,5%, р < 0,001), а также статистически достоверное снижение риска повторных реваскуляризаций (на 52%) в течение 6 месяцев [311].

- Не рекомендуется выполнять реваскуляризацию конечности при поражении инфрапоплитеального сегмента подколенной артерии (Р3) для восстановления кровоснабжения пораженного сегмента у пациентов с ПХ [308].

(УДД 4, УУР C)

Комментарии: в исследовании проанализированы исходы 34,944 реваскуляризирующих операций у пациентов с ПХ. Было продемонстрировано, что оперативные вмешательства на инфрапоплитеальном сегменте ассоциированы с большей частотой больших и малых ампутаций (по результатам мультифакторного анализа OR 6.47, 95% CI, 6.45e6.49; P < 0,0001).