3.4 Интраоперационная визуализация при открытых реконструкциях артерий нижних конечностей

- Рекомендуется рассмотреть возможность проведения интраоперационной инструментальной визуализации зоны открытой артериальной реконструкции артериального русла нижней конечности (НМУ - A04.11.002 ультразвуковое исследование интраоперационное) для выявления возможных гемодинамически значимых изменений и их последующей коррекции [324].

(УДД 3, УУР C)

Комментарии: по данным систематического обзора Normahani с соавт., интраоперационная визуализация при шунтирующих реконструкциях артерий конечности приводила к выявлению дефектов, требующих ревизии реконструкции, в 10 - 27% случаев. Наиболее распространенными критериями выявления значимых нарушений кровотока при ультразвуковом сканировании были пиковая систолическая выше 180 см/с или ее увеличение более чем в 2,5 раза на каком-либо участке реконструкции, а также отсутствие диастолической составляющей в допплеровском спектре кровотока [324].

Вторичная профилактика и диспансерное наблюдение после хирургического лечения.

Вторичная антитромботическая профилактика

- Рекомендуется выбор стратегии вторичной антитромботической профилактики интраоперационно при ПХ в индивидуальном порядке членами сосудистой команды или врачом, ответственным за лечение пациента, с учетом особенностей артериальной реконструкции, наличия противопоказаний и ограничений к применению различных антитромботических средств [327].

(УДД 5, УУР C)

Комментарий: задачей вторичной антитромботической профилактики является предотвращение развития артериальных тромботических осложнений в зоне артериальной реконструкции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Вторичная антитромботическая профилактика после открытых артериальных реконструкций

Антагонисты витамина K (АВК)

- Не рекомендуется рутинно применять антагонисты витамина K как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими антитромботическими средствами для снижения риска повторной реваскуляризации после артериальных реконструкций у пациентов с ПХ [328, 329, 330, 331, 332].

(УДД 2, УУР B)

Комментарии: качественные научные данные об эффективности АВК после открытых реконструктивных вмешательств по поводу хронической артериальной недостаточности нижних конечностей представлены тремя рандомизированными исследованиями с открытой маркировкой. В двух из них АВК применялись в режиме монотерапии, целевые показатели МНО существенно отличались от принятых сегодня в клинической практике. Эти обстоятельства затрудняют однозначную интерпретацию результатов этих работ с точки зрения практических рекомендаций [328, 329, 330].

Двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел** + АСК)

- Рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** (АТХ B01AC - антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 75 - 100 мг/сутки и клопидогрелом** (АТХ B01AC - антиагреганты кроме гепарина) в дозе 75 мг/сутки после инфраингвинального шунтирования синтетическим протезом на срок от 6 месяцев до 2 лет у пациентов с ПХ с целью снижения риска окклюзии шунта [333].

(УДД 2, УУР B)

Комментарии: в двойном слепом рандомизированном исследовании CASPAR участвовали пациенты с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (ПХ у 33,4%), которым выполнены инфраингвинальные шунтирующие реконструкции (у 70,3% использован аутовенозный кондуит). В подгруппе синтетических кондуитов риск окклюзии шунта в течение всего срока наблюдения был достоверно ниже при использовании ДААТ по сравнению с АСК (ОР 0,65; 95% ДИ 0,45 - 0,95). По частоте тяжелых геморрагических осложнений группы достоверно не различались [333].

Комбинированная пероральная терапия ацетилсалициловой кислотой** и прямым ингибитором фактора Xa (двойная антитромботическая терапия)

- Рекомендуется применение двухкомпонентной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой** (АТХ B01AC - антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг/сутки и ривароксабаном** (АТХ B01AF - прямые ингибиторы фактора Ха) в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, высоких ампутаций и острой ишемии конечности у пациентов после реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ [330].

(УДД 2, УУР A)

Вторичная антитромботическая профилактика после эндоваскулярных артериальных реконструкций

Двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел + АСК)

- Рекомендуется применение двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** (АТХ B01AC - антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг/сутки и клопидогрелом** (АТХ B01AC - антиагреганты кроме гепарина) в дозе 75 мг/сутки с целью снижения риска необходимости повторной реваскуляризации у пациентов с ПХ после эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей [331].

(УДД 2, УУР B)

Комментарии: в рандомизированном исследовании MIRROR участвовали пациенты после эндоваскулярных вмешательств на артериях бедренно-подколенного сегмента, получавшие ДААТ или монотерапию АСК на протяжении 6 месяцев. Операцию выполняли по поводу ПХ у 76,2% больных. К концу срока наблюдения частота повторных реваскуляризаций оперированного сегмента (вторичная конечная точка) по клиническим показаниям была достоверно ниже при использовании ДААТ по сравнению с АСК. У 30% пациентов в группе ДААТ отмечена резистентность к действию клопидогрела** вследствие высокой остаточной активности тромбоцитов [331]. Пациентам с сахарным диабетом после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза артериального русла рекомендуется активное динамическое наблюдение врача-эндокринолога и врача-сердечно-сосудистого хирурга с проведением ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей 1 раз в 3 месяца, постоянное применение двухкомпонентной дезагрегантной терапии (клопидогрел** + ацетилсалициловая кислота**) в течение не менее 6 месяцев [332, 333].

Комбинированная пероральная терапия ацетилсалициловой кислотой** и прямым ингибитором фактора Xa (двойная антитромботическая терапия)

- Рекомендуется у пациентов без высокого риска кровотечения рассмотреть возможность применения двухкомпонентной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой** (АТХ B01AC - антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг/сутки и ривароксабаном** (АТХ B01AF - прямые ингибиторы фактора Ха) 2,5 мг 2 р/сутки в сочетании с краткосрочным применением клопидогрела** (АТХ B01AC - антиагреганты кроме гепарина) сроком до 1 месяца с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, повторных вмешательств, высоких ампутаций и острой ишемии конечности у пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ [338].

(УДД 2, УУР B)

Вторичная антитромботическая профилактика при гибридных артериальных реконструкциях

Анализ доступных публикаций свидетельствует об отсутствии какой-либо общепринятой схемы антитромботической терапии у данной категории пациентов. В исследовании Zou J. с соавт. гибридные вмешательства выполняли на фоне двойной антиагрегантной терапии [339].

В литературе не удается обнаружить какие-либо качественные сравнительные данные об эффективности различных стратегий антитромботической профилактики при выполнении гибридных реконструкций.

Гиполипидемическая терапия

- Рекомендуется назначение терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) для снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, а также для улучшения показателей сохранения конечности всем пациентам с ПХ после реваскуляризирующих операций [342, 343, 344, 345].

(УДД 4, УУР C)

Комментарии: гиполипидемическая терапии статинами средней и высокой интенсивности (розувастатин, аторвастатин**) показана всем пациентам с подтвержденным атеросклеротическим поражением периферических артерий с целью снижения общей и сердечно-сосудистой смертности [342].

В ретроспективном сравнительном исследовании Henke с соавт. терапия статинами после инфраингвинального шунтирования достоверно повышала проходимость кондуита (ОР = 3,7; 95% ДИ 2,1 - 6,4) и снижала частоту ампутаций (ОР 0,34; 95% ДИ 0,15 - 0,77) в отдаленном периоде [343].

Применение ангиопротекторов

- Рекомендуется пациентам после реваскуляризирующих операций назначение терапии лекарственным препаратом полипептидов сосудов крупного рогатого скота для нормализации функции эндотелия сосудистой стенки, препятствия развитию атеросклероза, восстановления микроциркуляции в органах и тканях при атеросклеротическом поражении сосудов для увеличения дистанции безболевой ходьбы у взрослых пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей I - II стадии по классификации Фонтейна [171, 172, 347].

(УДД 5, УУР C)