Приложение N 4. Временный пропуск (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Инструкции по осуществлению

пропускного и внутриобъектового режимов

на объектах системы МВД России

Рекомендуемый образец

ВРЕМЕННЫЙ ПРОПУСК

Лицевая сторона

Оборотная сторона

ВРЕМЕННЫЙ ПРОПУСК N _

Продлен по "__" ___________ 20__ г.

Место

для фотографии

Фамилия

Бюро пропусков (при наличии)

(подпись)

Имя

МП

Отчество (при наличии)

Продлен по "__" ___________ 20__ г.

Бюро пропусков (при наличии)

Куда следует

(подпись)

МП

(наименование объекта (объектов)

Продлен по "__" ___________ 20__ г.

системы МВД России, номер (номера) здания (зданий) и помещения (помещений)

Бюро пропусков (при наличии)

Место работы

(подпись)

МП

Действителен

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Бюро пропусков (при наличии)

(подпись)

МП

Действителен при предъявлении документа, удостоверяющего личность