Приложение N 5. Заключение о назначении пенсии по случаю потери кормильца (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

______________________________________ N _____________________________

(наименование должности с указанием

______________________________________ Инвалидность: __________ группа

структурного подразделения таможенного Причина инвалидности: _________

______________________________________ Срок окончания: _______________

органа, таможенного органа)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

(подпись)

М.П. "__" __________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о назначении пенсии по случаю потери кормильца

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника (пенсионера) ___________

___________________________________________________________________________

2. Специальное звание _____________________________________________________

3. Должность и последнее место службы _____________________________________

4. Сотрудник (пенсионер) умер (погиб, пропал без вести) "__" __________

20__ г. вследствие причин, связанных (не связанных) с исполнением служебных

обязанностей.

5. Члены семьи, которым назначается пенсия:

6. Получатель пенсии _____________________________________________________.

(на кого выписано разрешение на выплату пенсии)

7. Денежное довольствие для исчисления пенсии:

а) должностной оклад ___________________ руб.

б) оклад по специальному званию ________ руб.

в) процентная надбавка

за выслугу ____ лет - ____% ____________ руб.

г) ограничивающий коэффициент __% ______ руб.

8. Пенсия назначена с "__" __________ 20__ г. на __________________________

членов семьи в размере ____% денежного довольствия (на каждого)

9. Размер пенсии _____________________________________________________ руб.

10. Надбавки и повышения _____________________________________________ руб.

11. Районный коэффициент __________________________________________________

12. Сумма пенсии в месяц _____________________________________________ руб.

13. Срок выплаты __________________________________________________________

Начальник подразделения

пенсионной службы _________________________________________________________

(подпись) (инициалы имени, отчества (при наличии),

фамилия)

"__" __________ 20__ г.

Должностное лицо подразделения

пенсионной службы _________________________________________________________

(подпись) (инициалы имени, отчества (при наличии),

фамилия)

"__" __________ 20__ г.