Оборотная сторона

6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по

следующим основаниям: _____________________________________________________

(сведения об участии в боевых действиях, работах

__________________________________________________________________________.

по ликвидации последствий радиационных аварий и других мероприятий,

дающих право на льготы)

7. Имею право на дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за

выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией по

следующим основаниям: _____________________________________________________

(сведения о государственных наградах Российской

Федерации, которыми награжден сотрудник)

__________________________________________________________________________.

8. Имею удостоверение ____________________________________________________.

(какое удостоверение: ветерана Великой Отечественной

войны, боевых действий)

9. Совместно со мной проживают следующие члены семьи: _____________________

__________________________________________________________________________.

(степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии) супруги (супруга),

__________________________________________________________________________.

детей, лиц, находящихся на иждивении, даты рождения, группы инвалидности,

__________________________________________________________________________.

время предстоящего окончания детьми образовательных организаций)

10. В настоящее время работаю (не работаю) ________________________________

(место работы,

__________________________________________________________________________.

занимаемая должность, рабочий телефон)

Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособий,

компенсаций) либо лишающих права на дальнейшее получение пенсии (пособия,

компенсации), обязуюсь сообщать в подразделение пенсионной службы

(подразделение государственной службы и кадров) таможенного органа по

адресу регистрации по месту жительства (месту пребывания). Об

ответственности, установленной частью десятой статьи 56 Закона Российской

Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц,

проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,

Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской

Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их

семей", за предоставление недостоверных сведений, влияющих на размер

выплачиваемой пенсии (пособия, компенсации), предупрежден.

"__" __________ 20__ г. ____________________________

(подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ____ N ________, выданный ________________________

Должностное лицо, принявшее заявление _____________________________________

(подпись) (инициалы имени, отчества

(при наличии), фамилия)

"__" __________ 20__ г.