Оборотная сторона

__________________________________________________________________________.

если выплата пенсии прекращена, то с какого времени)

2. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных организаций __

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к

пенсии по следующим основаниям: ___________________________________________

(сведения о членах семьи и по каким

___________________________________________________________________________

основаниям (сведения об участии в боевых действиях, работах по ликвидации

__________________________________________________________________________.

последствий радиационных аварий и других мероприятий,

дающих право на льготы)

4. Дети, потерявшие обоих родителей (умершей одинокой матери)

__________________________________________________________________________.

5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший (погибший) имел

других членов семьи: ______________________________________________________

(супруга, дети, родители, их фамилии, имена, отчества

___________________________________________________________________________

(при наличии), возраст и адрес регистрации по месту жительства (месту

__________________________________________________________________________.

пребывания), а если умерший (погибший) состоял в другом браке,

то указывается с кем, был ли расторгнут брак, когда и где)

6. В настоящее время работаю ______________________________________________

(место работы, занимаемая должность,

__________________________________________________________________________.

рабочий телефон)

Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособий,

компенсаций) либо лишающих права на дальнейшее получение пенсии (пособия,

компенсации), обязуюсь сообщать в подразделение пенсионной службы

(подразделение государственной службы и кадров) таможенного органа по

адресу регистрации по месту жительства (месту пребывания). Об

ответственности, установленной частью десятой статьи 56 Закона Российской

Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц,

проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,

Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской

Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их

семей", за предоставление недостоверных сведений, влияющих на размер

выплачиваемой пенсии (пособия, компенсации), предупрежден.

"__" __________ 20__ г. ____________________________

(подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ____ N ________, выданный ________________________

Должностное лицо, принявшее заявление _____________________________________

(подпись) (инициалы имени, отчества

(при наличии), фамилия)

"__" __________ 20__ г.