3.1.2. Лечение осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

- Рекомендована комплексная оценка клинических проявлений гриппа при госпитализации пациента в процессе его первичного обследования в условиях приемного отделения стационара [1 - 5, 8, 9, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При поступлении пациента в стационар:

- рекомендовано оценить характер поражения органов дыхания;

- рекомендовано определить степень компенсации сопутствующих болезней;

- рекомендовано измерить основные физиологические константы;

- рекомендовано провести рентгенографию (или широкоформатная флюорография) легких;

- рекомендована регистрация ЭКГ;

- рекомендовано взятие материала для специфической диагностики.

- Рекомендована госпитализация или перевод пациента в ОРИТ при наличии показаний [1 - 5, 8, 9, 10, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа представлены в Приложении А3.

- Рекомендовано незамедлительно после поступления в стационар пациентам с симптомами гриппа начать лечение осельтамивиром** или занамивиром, как высокоэффективными селективными ингибиторами нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В для прекращения репликации вируса [1 - 5, 8, 9, 12, 15, 14 - 27, 166].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Занамивир рекомендуется в случаях резистентности вируса A(H1N1) к осельтамивиру**, при отсутствии препарата, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней. У пациентов с тяжелым или прогрессирующим заболеванием, а также с тяжелой иммуносупрессией, не отвечающих на стандартный режим лечения, целесообразно использование более высоких доз #осельтамивира** (150 мг два раза в сутки) и более длительного лечения (как минимум, 10 дней). С осторожностью назначать увеличенные дозы #осельтамивира** пациентам с почечной недостаточностью. В случаях, когда осельтамивира** нет в наличии или его невозможно использовать или если вирус устойчив к осельтамивиру**, пациенты с тяжелым или прогрессирующим заболеванием должны получать лечение занамивиром. Пациенты, подверженные повышенному риску развития тяжелого заболевания или заболевания, протекающего с осложнениями, но у которых имеет место заболевание в связи с инфекцией вирусом гриппа, протекающее без осложнений, должны получать лечение осельтамивиром** или занамивиром. Комбинация противовирусных препаратов прямого действия (осельтамивира** и занамивира) с другими препаратами опосредованного (непрямого) механизма действия не имеет достаточной доказательной базы и не внесена в ИМП. Осельтамивир - с осторожностью используют во время беременности и в периоде грудного вскармливания. Занамивир назначается беременным только в случае, если считается, что ожидаемая польза для пациентки превышает любой возможный риск для плода.

- Рекомендовано незамедлительно после поступления в стационар начать лечение балоксавиром марбоксилом пациентам с симптомами гриппа, как высокоэффективным селективными ингибитором РНК-полимеразы вирусов гриппа типа A и B для прекращения репликации вируса [28 - 34, 166].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: балоксавир марбоксил может быть назначен взрослым и детям старше 12 лет, как не имеющих дополнительных заболеваний, так и подверженных риску развития осложнений гриппа. Препарат применяется внутрь однократно, вне зависимости от приема пищи. При массе тела пациента от 40 кг до 80 кг - 40 мг, 80 кг - 80 мг. Увеличение дозы препарата, как и комбинация его с другими препаратами прямого (ингибиторы нейраминиздазы, фузии) и непрямого противовирусного действия не имеет достаточной доказательной базы и не внесена в ИМП. Препарат не следует назначать во время беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза превышает возможный риск в отношении плода.

- Рекомендовано в назначение Меглюмина натрия сукцината** пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением, а также пациентам с наличием пневмонии с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации [136 - 140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: вводят внутривенно капельно со скоростью 1 - 4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза - 10 мл/кг. Курс терапии - до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

- Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов или анилидов пациентам с гипертермией выше 38 C, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1, 2, 4, 5, 14, 112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Ибупрофен** перорально по 200 - 400 мг 3 - 4 раза в 0 сутки в течение 3 - 10 дней (максимальная суточная доза - 1200 мг), парацетамол** перорально по 1 - 2 табл. (500 - 1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная - 4000 мг). Противопоказан при беременности в сроке более 20 нед.

- Рекомендовано назначение парацетамола** в комбинации с другими препаратами, кроме психолептиков, пациентам с выраженными лихорадочно-интоксикационным и респираторным синдромами с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью: Ибупрофен + Парацетамол (200 мг + 500 мг) [112], Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин [114 - 116].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин Внутрь. Содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипяченой горячей воды. Принимают в горячем виде. Можно добавить сахар по вкусу. Повторную дозу можно принимать через каждые 4 ч (не более 3 доз в течение 24 ч). Не рекомендуется во время беременности и грудного вскармливания.

- Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа сопровождающихся бронхообструкцией и влажным кашлем, назначение отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами для разжижения и улучшения отхождения мокроты [117 - 119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Ацетилцистеин** - по 1 таблетке по 200 мг - 2 - 3 раза в день, перорально, курс до 5 дней;

Бромгексин - внутрь по 8 мг 3 (1 - 2 таблетки) 3 - 4 раза в сутки; применение препарата в период беременности и кормления грудью противопоказано.

Амброксол** - внутрь 30 мг, 90 мг/сут., курс до 5 дней [110]. Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол - таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут. в течение 5 дней. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

- комбинации с отхаркивающими препаратами, в состав которых состав которых входит активное вещество декстрометорфан:

-R05DB Другие противокашлевые препараты.

Бутамират - внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп). Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R05FB Другие противокашлевые средства в комбинации с отхаркивающими средствами.

Декстрометорфан + Терпингидрат +[Левоментол] - внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3 - 4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

- R01BA Симпатомиметики.

Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин - по одной таблетке 4 раза в день. Противопоказан при беременности и лактации.

-R05X Другие препараты для лечения простудных заболеваний.

Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин 5 - 7,5 мл сиропа 3 - 4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и лактации.

-N-[2-(1H-Имидазол-4-ил)-этил]-6-оксо-дельта-лактам внутрь, независимо от приема пищи, по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день. Рекомендованная длительность лечения 7 дней, возможно продолжение лечения еще в течение 7 дней. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

- Рекомендуется назначение симпатомиметиков и других противокашлевых препаратов при лечении гриппа у пациентов с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни [118 - 131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: препаратами выбора являются противокашлевые препараты в комбинации с отхаркивающими препаратами, в состав которых состав которых входит активное вещество декстрометорфан:

-R05DB Другие противокашлевые препараты.

Бутамират - внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп). Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R05FB Другие противокашлевые средства в комбинации с отхаркивающими средствами.

Декстрометорфан + Терпингидрат + [Левоментол] - внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3 - 4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R01BA Симпатомиметики.

Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин - по одной таблетке 4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

-R05X Другие препараты для лечения простудных заболеваний.

Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин 5 - 7,5 мл сиропа 3 - 4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и лактации.

- Рекомендуется местное применение адреномиметиков пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы не более 5 дней [1, 2, 135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Нафазолин - интраназально (в каждый носовой ход) по 1 - 3 капли 0,05 - 0,1% раствора 3 - 4 раза в сутки; при беременности и грудном вскармливании - с осторожностью.

- Ксилометазолин** - интраназально (в каждый носовой ход), по 2 - 3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день; противопоказан при беременности.

- Оксиметазолин - интраназально (в каждый носовой ход), по 1 - 2 капли 0,025 - 0,05% раствора 2 - 3 раза в сутки или по 2 - 3 впрыскивания 0,05% спрея. При беременности и грудном вскармливании - с осторожностью.

- Дополнительно рекомендовано применение стрессовых (малых/средних) доз кортикостероидов системного действия у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой острого респираторного дистресс-синдрома с противовоспалительной целью (ОРДС) [141 - 144].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: лечение в данном случае будет осуществляться по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях отделения реанимации и интенсивное терапии.

- Рекомендовано проведение оксигенотерапии (ингаляторное введение кислорода) пациентам с наличием гипоксемии для обеспечения адекватной оксигенации [145 - 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при появлении признаков ОДН (SpO₂ < 92%) необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на оксигенотерапию), используются различные системы доставки кислорода: назальные канюли низкого потока (FiO₂ = 0,25 - 0,4); лицевая маска (FiO₂ = 0,35 - 0,5) или назальные канюли высокого потока с применением аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО). Начинают со средней скорости потока (5 - 7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (paO₂ > 60 мм рт. ст., SpO₂ > 92%).

- Рекомендовано проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при наличии острой дыхательной недостаточности (ОДН) для обеспечения адекватного газообмена [145 - 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: основными показаниями для инвазивной ИВЛ являются остановка дыхания, нарушения сознания, психомоторное возбуждение, гемодинамические расстройства, отсутствие возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и плотное прилегание маски, высокий риск аспирации, частота дыхания > 35 в минуту, paO₂/FiO₂ < 300 мм рт. ст., увеличение paCO₂ > 20% от исходного уровня или более 60 мм рт. ст.

Задачи респираторной поддержки:

- коррекция нарушений газообмена (достижение paO₂ в пределах 55 - 80 мм рт ст., SaO₂ - 88 - 95%);

- минимизация риска развития баро- и волюмотравмы;

- оптимизация рекрутирования альвеол;

- раннее отлучение больного от респиратора;

- проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на ограничение риска распространения вируса от больного к персоналу и другим больным.

Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа, представлены в Приложении А3.

- Рекомендовано при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для обеспечения адекватного газообмена [145 - 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: быстрота прогрессирования ОРДС у больных с гриппом диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. врачи-хирурги, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО.

Потенциальные показания к ЭКМО:

- рефрактерная гипоксемия: PO₂/FiO₂ < 50 мм рт. ст., персистирующая <*> (несмотря на FiO₂ > 80% + PEEP ( 20 см H₂O) при Pplat = 32 см H₂O + прональная позиция +/- ингаляционный NO);

- давление плато 35 см H₂O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H₂O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH 7,15).

--------------------------------

<*> Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации).

Противопоказания к ЭКМО:

- тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;

- полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA > 15 баллов;

- немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

- решение об ограничении терапии;

- техническая невозможность венозного или артериального доступа;

- индекс массы тела > 40 кг/м².

- Рекомендуется пациентам с ОРДС тяжелой степени и рефрактерной гипоксемией, развившегося вследствие прямого или непрямого повреждения легких, назначение экзогенного сурфактанта - Таурактант (R07AA Легочные сурфактанты) в комплексной терапии ОРДС с целью устранения дефицита сурфактанта [141 - 144, 152 - 154].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: лечение препаратом Таурактант производится путем эндобронхиального болюсного введения с помощью видеобронхоскопа. Препарат вводят в дозе 12 мг/кг/сутки. Доза делится на два введения по 6 мг/кг через 12 - 16 часов. Может потребоваться многократное введение препарата (4 - 6 введений) до стойкого улучшения газообмена (увеличение PaO₂/FiO₂ более 300 мм рт. ст.), повышения воздушности легких при рентгенографии грудной клетки и возможности проведения ИВЛ с FiO₂ < 0,4. В большинстве случаев продолжительность курса применения препарата не превышает двух суток.

- Рекомендовано применение антибактериальной терапии при возможной сопутствующей бактериальной инфекции, в случае неэффективности проводимой патогенетической, симптоматической и противовирусной терапии при развитии ОРДС и подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии в соответствии с утвержденными рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией и ОРДС [11, 141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).