Форма № 16
СПРАВКА О ВЫПОЛНЕНИИ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПРИСЯЖНОГО ЗАСЕДАТЕЛЯ
Дана				о том, что в период с		20		г.	
	(Ф.И.О.)						
по		20		г. исполнял(а) обязанности присяжного заседателя по уголовному делу в	

(наименование суда)
для предоставления в  
(место требования)
Председательствующий судья		
Работник аппарата суда		
Дата  
Печать