Форма № 57а
(в ред. Приказа Судебного департамента
при Верховном Суде РФ от 28.10.2019 № 246)
Расписка
Я,
	,
(Ф.И.О.)
проживающий(ая) по адресу:
	,
(указать фактическое место жительства, номер домашнего и рабочего телефона)
осужденный(ая) судом	«		»		20		г. по статье		

УК РФ к лишению свободы сроком на		с отбыванием наказания	
в колонии-поселении, даю настоящую расписку в том, что обязуюсь после вступления приговора в законную силу самостоятельно явиться в территориальный орган уголовно-исполнительной системы по адресу:  	, в срок

до  	для получения предписания о самостоятельном следовании к месту

отбывания наказания.
Мне разъяснено, что срок отбывания наказания исчисляется со дня прибытия в колонию-поселение. При этом время следования к месту отбывания наказания засчитывается в срок лишения свободы из расчета один день за один день. В случае уклонения от получения предписания или неприбытия к месту отбывания наказания в установленный в предписании срок объявляется розыск.
После задержания суд в соответствии с ч. 4.1 ст. 396 и п. 18.1 ст. 397 УПК РФ принимает решение о заключении под стражу, а также о направлении в колонию-поселение под конвоем либо об изменении вида исправительного учреждения в соответствии с ч. 4.1 ст. 78 УИК РФ. При этом срок отбывания наказания исчисляется со дня задержания.
«		»		20		г.		
							(подпись осужденного с расшифровкой)	
Подписку отобрал  
(должность, Ф.И.О. работника аппарата суда, отобравшего расписку, подпись)
«		»		20		г.