Форма № 57
(в ред. Приказа Судебного департамента 
при Верховном Суде РФ от 02.06.2017 № 96)
Расписка
Я,  	,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:  	,
(указать фактическое место жительства, номер домашнего и рабочего телефона)
осужденный(ая) судом	«		»		20		г. по статье		УК РФ к принудительным работам	

на		с отбыванием наказания в исправительном центре, даю настоящую расписку в том, что обязуюсь	
после вступления приговора в законную силу самостоятельно явиться в территориальный орган уголовно-исполнительной системы по адресу:  

	, в срок до

	для получения предписания о самостоятельном направлении к месту отбывания наказания.

Мне разъяснено, что срок отбывания наказания исчисляется со дня прибытия в исправительный центр.
В случае уклонения от получения предписания или неприбытия к месту отбывания наказания в установленный в предписании срок объявляется розыск.
После задержания суд в соответствии с ст. 397 УПК РФ принимает решение о заключении под стражу, а также о замене принудительных работ лишением свободы.
«		»		20		г.		
							(подпись осужденного с расшифровкой)	
Подписку отобрал  
(должность, Ф.И.О. работника аппарата суда, отобравшего расписку, подпись)
«		»		20		г.