3.1 Консервативные методы лечения

- Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный и госпитализация в стационар III уровня. Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения врача-сердечно-сосудистого хирурга [102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При ВТЭО во время беременности первой линией терапии рекомендованы антитромботические средства, препаратами выбора являются НМГ (дозы согласно инструкции препаратов) [12, 24, 103 - 121].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Риски и преимущества проведения антикоагулянтной терапии необходимо прежде всего обсудить с пациентом перед началом терапии, чтобы женщина могла выбрать режим лечения, что повышает комплаентность. Ни #гепарин натрия**, ни НМГ не проникают через плаценту и могут быть безопасны к использованию во время беременности. НМГ столь же эффективны, но более безопасны по сравнению с #гепарином натрия** для профилактики ВТЭО при беременности. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) при использовании НМГ существенно ниже, чем при применении НФГ**. Продолжительное применение НФГ** во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск очень невелик [109, 122]. Противопоказания и меры предосторожности НМГ (см. Приложение А3.3).

- При ВТЭО рекомендовано использование терапевтических доз НМГ, рассчитанных на текущий вес пациентки (Приложение А3.2) [24, 110 - 112, 114, 123].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности #гепарина натрия** использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT) [39, 46, 117, 124].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2, 117)

Комментарий. Дозы соответствуют инструкции к препарату #гепарина натрия**. Мониторинг дозы #гепарина натрия** представлен в Приложение Б2.

- При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендован курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска [12, 24, 70, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: после эпизода ВТЭО при положительной динамике в лечении и отсутствии клинической картины перейти на промежуточную или профилактическую дозу НМГ до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения [12, 69, 123]. При рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА, установка венозного фильтра - неопределенно долго [37].

- Не рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию при повышении уровня Д-димера и отсутствия других клинических и лабораторных признаков ВТЭО [62 - 65] -

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется у пациенток в врожденным или приобретенным дефицитом уровня антитромбина (менее 70%) во время беременности назначение терапевтических доз НМГ с применением препарата антитромбин III по жизненным показаниям для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде [19, 108, 125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: стартовая доза и дальнейшая частота введения препарата подбирается для каждого пациента индивидуально, принимая во внимание клинические данные и содержание антитромбина в плазме. Расчет необходимой дозы антитромбина III основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2%.

Начальная доза рассчитывается по следующей формуле:

необходимая доза концентрата антитромбина III (МЕ) = масса тела (кг) x (целевой уровень - исходный уровень активности [%]) x 0,5.

Целевым уровнем считать 80%. Препарат вводится внутривенно. Максимальная скорость введения составляет 5 мл/мин. При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70% [37].

- Не рекомендовано использовать НМГ у пациенток с почечной недостаточностью, при снижении клубочковой фильтрации меньше, чем 30 мл/мин, в этой ситуации рекомендовано назначение НФГ** [24, 126, 127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Варфарин** не рекомендован для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности [24, 123, 128 - 131].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: АВК проникают через плаценту и оказывают тератогенное действие, могут явиться причиной потери беременности, развития кровотечения у плода и нарушения развития нервной системы. Женщинам, планирующим беременность, рекомендовано заменить АВК на НМГ [130 - 133].

- Назначение антагонистов витамина К, таких как #варфарин**, рекомендовано рассмотреть в исключительных случаях женщинам с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при терапии НМГ [134 - 136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: При использовании антагонистов витамина К (#варфарин**) рекомендуется для оценки эффективности и безопасности использовать определение международного нормализованного отношения (МНО, INR) [14, 52, 53, 137 - 139].

Дозы соответствуют инструкции к антагонистам витамина К (#варфарин**).

В этих случаях терапия #варфарином** с 6 недели до 13 недель меняется на терапию НМГ или #гепарином натрия**, с последующим возобновлением терапии #варфарином**. Пациенты, которые ранее не принимали варфарин**: начальная доза - 5 мг/сутки (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и в соответствии с этим показателем назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата - 2,5 - 7,5 мг/сутки (1 - 3 табл. в день). Пациенты, которые ранее принимали варфарин**: рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

- Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда., а с 29 недели беременности рассмотреть вопрос о переходе на НМГ в связи с большей их безопасностью в процессе родоразрешения. В послеродовом периоде на 2 - 3 сутки с постепенным переходом на варфарин** [12, 69, 140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациенток, получающих #варфарин** (в случаях отсутствия перехода на терапию НМГ), при развитии родовой деятельности или необходимости проведения экстренной операции КС (высокий риск кровотечения) рекомендовано оценить уровень МНО и при необходимости провести реверсию дефицита витамина К препаратами протромбинового комплекса, (МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) при его отсутствии СЗП [141 - 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Риск кровотечения у плода и новорожденного у женщин с терапией #варфарином** высокий, особенно во время родов через естественные родовые пути [144 - 146].

- Не рекомендуется применение пероральных форм прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов фактора Xa во время беременности и в период грудного вскармливания [24, 123, 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Указанные группы препаратов противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания в соответствии с инструкциями к препаратам. Женщины, планирующие беременность, или беременные должны исключить пероральные прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa. Эти препараты могут проникать через плаценту и репродуктивные риски на данный момент неизвестны [24, 123].

Существующие данные не позволяют заключить, что эти препараты могут безопасно применяться во время беременности и в послеродовом периоде [148].

- Если у пациентки обнаруживается непереносимость препаратов из группы гепарина или гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), то рекомендовано назначить Фондапаринукс натрия [149 - 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Фондапаринукс натрия проникает через плаценту в небольших количествах. Были опубликованы данные об успешном применении Фондапаринукса натрия у беременных, но только со второго триместра или позднее [149, 150, 153 - 156].

- Рекомендуется для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении (снижение более чем на 50% от исходного) определять количество тромбоцитов на старте и на 3 - 5 сутки применения препаратов группы гепарина [68, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Рекомендовано производить оценку риска вероятности ГИТ с помощью шкалы 4Ts (Приложение Г6) [157].

- Не рекомендовано использовать ацетилсалициловую кислоту** для тромбопрофилактики во время беременности [69, 158 - 161]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении на фоне применения #гепарина натрия** или НМГ использовать инактивацию протамина сульфатом** из расчета 1 мг протамина сульфата** на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АЧТВ [165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Экстренная инактивация #гепарина натрия** и НМГ протамина сульфатом** соответствует инструкции к препарату.

- Рекомендовано использование алгоритма обследования и лечения подозреваемой ТЭЛА во время беременности и в первые 6 недель после родов [6] (Приложение Б1).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проведение поддерживающего ингаляторного введения кислорода пациентам с ТЭЛА и SpO₂ < 94% для беременных и SpO₂ < 90% родильниц [163].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при нестабильнои гемодинамике (например, остановка сердечной деятельности, критическое нарушение ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся выраженной гипотонией, нарушением сознания и дыхания) и нарастании респираторнои недостаточности следует начать проведение высокопоточной кислородотерапии через носовые канюли и/или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), принимая во внимание, что коррекция гипоксемии невозможна и неэффективна без одновременного восстановления перфузии легких.

- При возникновении острой правожелудочковой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом рекомендовано проводить оптимизацию волемического статуса, вазопрессорную и инотропную терапию, а также механическую поддержку кровообращения [6]. (Приложение А3.6)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: временное использование механическои поддержки кровообращения, преимущественно веноартериальнои экстракорпоральнои мембраннои оксигенации (ЭКМО), может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого риска и циркуляторным коллапсом или остановкои кровообращения. В настоящее время целесообразность применения ЭКМО в сочетании с антитромботическими средствами в качестве единственного метода лечения вызывает сомнения и целесообразно рассматривать только в сочетании с хирургическои эмболтромбоэктомиеи.

- При остановке сердечнои деятельности, возможнои причинои которои является ТЭЛА, рекомендовано соблюдать протоколы по поддержанию жизнеобеспечения [164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при остановке кровообращения c наличием сердечного ритма, но без пальпируемого пульса, острая ТЭЛА является одним из состоянии, не требующих электроимпульснои терапии. Как только антифибринолотическое средство введено, сердечно-легочную реанимацию следует выполнять не менее 60 мин.

- Пациенткам с подозрением на ТЭЛА высокого риска рекомендовано немедленное введение препаратов #гепарина натрия** [165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: ESC/ERS, PERT и NICE рекомендуют внутривенное введение #гепарина натрия** (или НФГ**) включая инъекцию болюса 80 Ед/кг, с последующей постоянной инфузией со скоростью 18 Ед/кг/ч. при гемодинамически нестабильной ТЭЛА, если рассматриваются расширенные методы лечения (например, тромбэкстракция, тромболизис или любое хирургическое вмешательство). Однако недавние данные продемонстрировали, что фиксированная доза низкомолекулярных гепаринов (НМГ) связана с более низкой частотой рецидивирующей венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и массивного кровотечения по сравнению с НФГ [165].

- Во время беременности решение о проведении тромболизиса принимается на основе данных междисциплинарного консилиума: врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, с учетом риска для жизни женщины и риска осложнений процедуры как для матери, так и для плода и должно быть проведено только при жизнеугрожающей ТЭЛА, сопровождающейся развитием обструктивного кардиогенного шока или остановкой кровообращения [9, 166].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Вне беременности абсолютное показание для внутривенного введения лекарственных препаратов для тромболитической терапии - массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (обструктивный кардиогенный шок, остановка кровообращения). Относительное показание нормальное артериальное давление и промежуточно-высокий риск смерти (по данным шкалы PESI - Таблица Г3) в сочетании с признаками дисфункции правого желудочка (по данным ЭХОКГ чреспищеводной или результатам КТ) и повышенным уровнем маркеров повреждения (Тропонины) и дисфункции (Натрийуретический пептид) миокарда в крови [167]. (Приложение Г7)

- При положительном решении вопроса о применении внутривенного введения лекарственных препаратов для тромболитической терапии - начать терапию рекомендовано в течение первых 48 часов от момента постановки диагноза ТЭЛА [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты и исход для пациента. В то же время можно рассчитывать на положительный эффект и при введении препарата до 14 суток от начала заболевания [168, 169].

Основные правила использования антитромботических средств в процессе тромболитической терапии у больных с ТЭЛА (Приложение А3.4).

- Во время лактации можно рекомендовать при необходимости назначение НМГ, #гепарина натрия**, варфарина** (Приложение А 3.2) [12, 24, 72, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: женщины должны быть информированы, что НМГ, НФГ** или варфарин** - препараты, при которых возможно грудное вскармливание [24, 123, 170].

- Прямые оральные антитромботические средства (прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa) не рекомендуются в послеродовом периоде у кормящих женщин; следует рекомендовать альтернативную антикоагулянтную терапию [79, 153, 171].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)