Раздел II. Экспертиза рецептов, предъявленных к оплате

Раздел II. Экспертиза рецептов,

предъявленных к оплате <*>

┌──────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐

│ │N │Количес-│Сумма,│

│ │стро-│тво ре- │ тыс. │

│ │ки │цептов, │рублей│

│ │ │штук │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│Предъявлено к оплате (стр. 09 + стр. 10) │ 08 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│Принято к оплате │ 09 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│Не оплачено (сумма строк с 09 по 15) │ 10 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│ в том числе по причине: │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств лицам, не│ 11 │ │ │

│включенным в Федеральный регистр лиц,│ │ │ │

│имеющих право на получение государственной│ │ │ │

│социальной помощи │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств, не│ 12 │ │ │

│входящих в Перечень лекарственных средств │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств по│ 13 │ │ │

│рецептам, оформленным с нарушением│ │ │ │

│установленного порядка │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 14 │ │ │

│с истекшим сроком действия или имеющим│ │ │ │

│дату выписки, которая предшествует дате│ │ │ │

│начала действия договора, или имеющим дату│ │ │ │

│выписки, которая предшествует дате│ │ │ │

│включения застрахованного лица в список│ │ │ │

│застрахованных, представленных│ │ │ │

│страховщиком │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 15 │ │ │

│врачей медицинских организаций, не│ │ │ │

│поименованных в действующем справочнике,│ │ │ │

│предоставленным страховщиком │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 16 │ │ │

│неустановленного образца │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────┘

--------------------------------

<*> Раздел заполняют ТФОМС, не заключившие договора по ДЛО со

страховыми медицинскими организациями.

Руководитель организации ____________ _____________

(ФИО) (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________

"__" ________________ 200_ г.

(дата составления

документа)