Приложение N 1. Направление для оказания медицинской помощи (Учетная форма N 057/у)

НАПРАВЛЕНИЕ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____

Дата заполнения направления: число ______ месяц _____ год ____

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

Полис обязательного медицинского страхования: _____________________________

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: число __________

месяц _______ год ____

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом

или определенной застрахованному лицу _____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _____________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: "__" __________ ____ г. Пол: муж - 1, жен - 2

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации _____________

район ___________ населенный пункт ________________ улица _________________

дом _____ строение/корпус _______ квартира ____

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _____________

район ___________ населенный пункт ________________ улица _________________

дом _____ строение/корпус _______ квартира ____

Местность: городская - 1, сельская - 2

Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней

службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочие - 6

Код диагноза по Международной статистической классификации болезней

и проблем, связанных со здоровьем

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направляется для оказания медицинской помощи: ____________________________,

форма: экстренная - 1, неотложная - 2, плановая - 3;

вид: первичная медико-санитарная помощь, в том числе специализированная -

1, специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь -

2, паллиативная медицинская помощь - 3; скорая специализированная

медицинская помощь - 4;

условия: амбулаторно - 1; в дневном стационаре - 2; стационарно - 3.

Обоснование (показания) направления с указанием числа назначаемых курсов

(циклов) лечения __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность, специальность медицинского работника, направившего пациента ____

___________________________________________________________________________