Свидетельство о болезни (Форма N 6)

Свидетельство о болезни N ____

"__" __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией (далее - ВВК)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

по распоряжению ___________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

_________________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения _____________________

3. Специальное звание _____________________________________________________

4. Замещаемая должность ________________________________________________,

специальность в соответствии с занимаемой должностью ______________________

5. Место службы ___________________________________________________________

6. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с ______________ по ______________,

(месяц, год) (месяц, год)

в других федеральных органах исполнительной власти (федеральных

государственных органах) (указать каких) _________________________________,

служил с ______________ по ______________,

(месяц, год) (месяц, год)

в МЧС России служит с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

7. Рост ____ см. Масса тела ____ кг. Окружность груди (спокойно) ____ см.

8. Жалобы _________________________________________________________________

9. Анамнез ________________________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание, течение заболевания;

когда и при каких

___________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие

или отсутствие документов об обстоятельствах

___________________________________________________________________________

получения увечья (ранения, травмы, контузии); применявшиеся

лечебные мероприятия

___________________________________________________________________________

и их эффективность, лечение в стационарах и прочее; влияние болезни

___________________________________________________________________________

на выполнение служебных обязанностей; предыдущие

медицинские освидетельствования

___________________________________________________________________________

и их результаты, цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении ___________________________________

___________________________________________________________________________

(указать название медицинской организации и время пребывания в ней)

11. Данные объективного исследования ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Результаты специальных исследований ___________________________________

(рентгенологических, лабораторных,

___________________________________________________________________________

инструментальных и других исследований)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Заключение ВВК

а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний:

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

___________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

в наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие

увечья, заболевания.

___________________________________________________________________________

После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности,

в наибольшей степени ограничивающая годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы по увечьям, заболеваниям с данной

___________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей

расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в федеральной

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к

службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на

медицинское освидетельствование:

На основании статьи ___ графы ___ расписания болезней и дополнительных

требований (приложение N 1 к приказу МЧС России от 8 сентября 2025 г.

N 790)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в

федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы,

___________________________________________________________________________

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

___________________________________________________________________________

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ____________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих,

вид транспорта и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: ____________________________

М.П. (подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК на основании:

___________________________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать: "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

(наименование

военно-врачебной комиссии)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии

Председатель ВВК ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес ВВК ________________________________________________________