Протокол заседания военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) по определению/пересмотру причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с прохождением службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы (Форма N 11)

Протокол от _________________ N ___

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) _________________________

(наименование ВВК)

по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с

прохождением службы в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с ______________ по ______________,

(месяц, год) (месяц, год)

в других федеральных органах исполнительной власти (федеральных

государственных органах) (указать каких) _________________________________,

служил с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное): ___________________________

8. Рассмотрены документы: _______________________________________________

(перечислить документы с указанием

их даты, номера)

___________________________________________________________________________

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать фамилия, имя, отчество (при наличии), год

рождения, специальное звание освидетельствуемого)

проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы (военную службу) ___________________________________

(указать периоды прохождения

__________________________________________________________________________,

военной, приравненной службы, службы в федеральной противопожарной

службе Государственной противопожарной службы, причину увольнения,

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца ___________________, что подтверждается

(перечислить периоды)

__________________

(указать документ)

___________________________________________________________________________

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий)

___________________________________________________________________________

и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие),

___________________________________________________________________________

нахождение на лечении в медицинских организациях и выявленные

___________________________________________________________________________

патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

___________________________________________________________________________

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование ВВК, дату,

номер заключения,

___________________________________________________________________________

прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения ВВК по

рассматриваемому вопросу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-специалист: ___________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

11. Результаты голосования членов ВВК: За - ____ Против - ____

Особое мнение членов ВВК, голосовавших против: ____________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ______

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения освидетельствуемого)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)

- по которому он заключением ВВК __________________________________________

(наименование ВВК)

от ___________ N ___ на основании статей ___ графы ____ расписания болезней

(приложение N 1 к приказу МЧС России от 8 сентября 2025 г. N 790) был

признан ____________________ (заключение о категории годности указывается в

случае, если по данному заболеванию гражданин в период прохождения службы

был освидетельствован)

- приведшее к смерти ______________________________________________________

(дата смерти указывается в случае вынесения заключения о причинной связи

увечий, заболеваний, приведших к смерти)

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания ___________

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную)

ранее вынесенного заключения)

Председатель ВВК _______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены ВВК ______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ______________________________________

(указать наименование ВВК)

от ______________ на ______ листах (по количеству оригиналов или копий

рассмотренных документов).

14. Заключение ____________________________________________________________

(указать наименование ВВК)

от ____________ N отправлено __________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ___ стр. ________ за __________ год.

Секретарь ВВК _____________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК на основании:

___________________________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать: "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование

в (наименование военно-врачебной комиссии)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии

Председатель ВВК ______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес ВВК ________________________________________________________