Справка (Форма N 14)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от ______________ N _____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии (далее - ВВК):

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения, фамилию,

имя, отчество (при наличии), год рождения)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний,

на основании ______________________________________________________________

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней

и таблиц дополнительных требований, действовавших на момент

увольнения освидетельствуемого со службы, с указанием

нормативного правового акта, которым они были утверждены,

___________________________________________________________________________

и соответствующие им формулировки заключения о категории годности

к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы, степени ограничения заключение о годности

к службе в замещаемой на момент

___________________________________________________________________________

увольнения должности, должностях (группах предназначения), в которых

возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)

______________________________________________________ на момент увольнения

из федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной

службы (ненужное зачеркнуть) ______________________________________________

(дата увольнения)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную или полную)

ранее вынесенного заключения ВВК и основание для отмены)

Основание: протокол заседания ВВК от _____________ N ______.

М.П.

Председатель ВВК ____________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК на основании:

___________________________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать: "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить",

___________________________________________________________________________

"направить на контрольное обследование и (или) повторное

освидетельствование в (наименование военно-врачебной комиссии)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии

М.П. Председатель ВВК ______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес ВВК ________________________________________________________