II. Медицинская часть

(все разделы заполняются врачами-специалистами

военно-врачебной комиссии)

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса

___________________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан; заключение военно-врачебной комиссии

Минобороны России

___________________________________________________________________________

и других войск о категории годности к военной службе, статьи и графа

___________________________________________________________________________

расписания болезней, номер и дата нормативного правового акта

___________________________________________________________________________

по военно-врачебной экспертизе, действовавшего на момент увольнения,

категория запаса)

16. Жалобы ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Анамнез

17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и

другие) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наследственность __________________________________________________________

(отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) лекарственных

средств ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

__________________________________________________________________________.

17.3. Были ли увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата и

обстоятельства получения (на службе, на работе, в быту) ___________________

___________________________________________________________________________

17.4. Употребление алкоголя, наркотиков, курение (со слов) ________________

___________________________________________________________________________

(пьет редко или часто, допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________

(лицам, уволенным

___________________________________________________________________________

из Вооруженных Сил Российской Федерации и других федеральных органов

___________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральных государственных органов),

указать диагноз

___________________________________________________________________________

и заключение о категории годности к военной (приравненной) службе,

___________________________________________________________________________

статьи и графу расписания болезней, номер и дату нормативного

правового акта

___________________________________________________________________________

по военно-врачебной экспертизе, действовавшего на период увольнения,

и заключение

___________________________________________________________________________

о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания

18. Результаты медицинского обследования

19. Данные объективного исследования:

19.1. Врач-хирург:

Общее физическое развитие _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мышечная система __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Костная система и суставы _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические сосуды _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мочеполовая система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прочее ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений,

___________________________________________________________________________

при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней,

___________________________________________________________________________

дополнительных требований, формулировку заключения о категории

___________________________________________________________________________

годности к службе в федеральной противопожарной службе

___________________________________________________________________________

Государственной противопожарной службы, степень ограничения, заключение

___________________________________________________________________________

о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам, поставленным

___________________________________________________________________________

в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

19.2. Врач-терапевт:

Питание ___________________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы _________________________________________

Видимые слизистые _________________________________________________________

Эндокринная система _______________________________________________________

Сердечно-сосудистая система _______________________________________________

сердце: границы ___________________________________________________________

тоны: _____________________________________________________________________

Органы дыхания ____________________________________________________________

(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

___________________________________________________________________________

Органы пищеварения ________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________

Почки _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений,

___________________________________________________________________________

при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней,

дополнительных требований,

___________________________________________________________________________

формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной

___________________________________________________________________________

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

19.3. Врач-невролог:

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательная сфера ________________________________________________________

Рефлексы __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Чувствительность __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений,

___________________________________________________________________________

при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней,

дополнительным требованиям,

___________________________________________________________________________

формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной

___________________________________________________________________________

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы

по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

19.4. Врач-психиатр:

Восприятие ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________

___________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений,

___________________________________________________________________________

при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, дополнительных

___________________________________________________________________________

требований, формулировку заключения о категории годности

к службе в федеральной

___________________________________________________________________________

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

19.5. Врач-офтальмолог:

Цветоощущение _____________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений,

___________________________________________________________________________

при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, дополнительных

___________________________________________________________________________

требований, формулировку заключения о категории годности

к службе в федеральной

___________________________________________________________________________

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

19.6. Врач-оториноларинголог:

Речь ______________________________________________________________________

Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений,

___________________________________________________________________________

при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, дополнительных

___________________________________________________________________________

требований, формулировку заключения о категории годности

к службе в федеральной

___________________________________________________________________________

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

19.7. Врач-стоматолог:

Прикус ____________________________________________________________________

Слизистая полости рта _____________________________________________________

Зубы ______________________________________________________________________

Десны _____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений,

___________________________________________________________________________

при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, дополнительных

___________________________________________________________________________

требований, формулировку заключения о категории годности

к службе в федеральной

___________________________________________________________________________

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

19.8. Врач-дерматовенерологом:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений,

___________________________________________________________________________

при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, дополнительных

___________________________________________________________________________

требований, формулировку заключения о категории годности

к службе в федеральной

___________________________________________________________________________

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

19.9. Врач-акушер-гинеколог:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений,

___________________________________________________________________________

при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, дополнительных

___________________________________________________________________________

требований, формулировку заключения о категории годности

к службе в федеральной

___________________________________________________________________________

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

20. Данные о выдаче направления на дополнительные обследования для

уточнения диагноза) _______________________________________________________

(дата выдачи, цель обследования

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________