Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии (Форма N 19)

Форма N 19

КНИГА

протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

__________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц и год рождения, специальное (воинское) звание (при наличии), занимаемая должность, место службы, когда поступил на службу в ФПС ГПС, кем направлен на освидетельствование, цель медицинского освидетельствования	Жалобы и краткий анамнез	Данные объективного исследования, результаты специальных исследований, диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов) и заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания	Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, службе в должности, по другим вопросам	Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией
1	2	3	4	5	6

Председатель ВВК _______________________________

(специальное звание, подпись,

фамилия, инициалы)

М.П.

Члены комиссии _________________________________

(специальное звание, подпись,

фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г. _________________________________

(месяц прописью) (специальное звание, подпись,

фамилия, инициалы)

_________________________________

(специальное звание, подпись,

фамилия, инициалы)