Направление на дополнительное обследование (Форма N 5)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Направление

на дополнительное обследование

В _________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Гражданин _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Направляется на ___________________________________________________________

(наименование и цель обследования)

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Результаты необходимо представить в срок до _______________________________

М.П.

"__" __________ 20__ г. Врач ____________________________

дата выдачи (подпись, инициалы, фамилия)

С направлением на обследование для уточнения диагноза согласен. О

необходимости повторной явки на военно-врачебную комиссию для вынесения

заключения извещен.

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого,

дата получения направления)