Протокол заседания военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) по определению/пересмотру категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы на момент увольнения со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы (Форма N 13)

Протокол от __________________ N ___

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) _________________________

(наименование ВВК)

по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) категории годности к службе

в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы

на момент увольнения со службы в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с ______________ по ______________,

(месяц, год) (месяц, год)

в других федеральных органах исполнительной власти (федеральных

государственных органах) (указать каких) _________________________________,

служил с ______________ по ______________,

(месяц, год) (месяц, год)

6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное): ___________________________

8. Рассмотрены документы: _________________________________________________

(перечислить документы с указанием их даты, номера)

___________________________________________________________________________

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать фамилия, имя, отчество (при наличии),

специальное звание освидетельствуемого, год рождения)

проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы (военную службу) ___________________________________

(указать периоды прохождения

___________________________________________________________________________

военной, приравненной службы, службы в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы, причину увольнения, в том числе в

условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц

службы за три месяца ____________, что подтверждается _____________________

(перечислить (указать документ)

периоды)

___________________________________________________________________________

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий)

___________________________________________________________________________

и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие),

___________________________________________________________________________

нахождение на лечении в медицинских организациях, выявленные

___________________________________________________________________________

патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

___________________________________________________________________________

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование ВВК, дату,

номер заключения,

___________________________________________________________________________

прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения ВВК по

рассматриваемому вопросу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-специалист: ___________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

11. Результаты голосования членов ВВК: За - ____ Против - ____

Особое мнение членов ВВК, голосовавших против: ____________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК:

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы

в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной

службы, фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений

все установленные диагнозы)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний,

___________________________________________________________________________

если формулировок несколько, после каждого заключения о причинной связи

указывается категория годности

___________________________________________________________________________

в соответствии со статьями расписания болезней, действовавшего

на момент увольнения)

___________________________________________________________________________

на основании ______________________________________________________________

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней

и дополнительных требований,

___________________________________________________________________________

действовавших на момент увольнения освидетельствуемого со службы

в федеральной противопожарной службе Государственной

___________________________________________________________________________

противопожарной службы, с указанием нормативного правового акта,

которым они были утверждены, и соответствующие им формулировки заключения

___________________________________________________________________________

о категории годности к службе в федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы, степени ограничения, заключение

___________________________________________________________________________

о годности к службе в занимаемой на момент увольнения должности,

должностях (группах предназначения), в которых

____________________________________________________ на момент увольнения

возможно было продолжение службы без ущерба

для состояния здоровья)

из федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной

службы ____________________________________________________________________

(дата увольнения)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную или полную)

ранее вынесенного заключения ВВК и основание для отмены)

Председатель ВВК _______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены ВВК ______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ______________________________________

(указать наименование ВВК)

от __________ на ___ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение ____________________________________________________________

(указать наименование ВВК)

от ____________ N отправлено __________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ___ стр. ________ за __________ год.

Секретарь ВВК _____________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК на основании:

___________________________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать: "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование

в (наименование военно-врачебной комиссии)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии

М.П. Председатель ВВК ______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес ВВК ________________________________________________________