Запрос на гражданина, поступающего на службу в федеральную противопожарную службы Государственной противопожарной службы (Форма N 17)

Угловой штамп Начальникам (руководителям)

территориального органа, _______________________________

учреждения МЧС России (наименования медицинских

(военно-врачебной организаций)

комиссии) _______________________________

Запрос

на гражданина, поступающего на службу в федеральную

противопожарную службы Государственной противопожарной службы

В связи с поступлением на службу в федеральную противопожарную службу

Государственной противопожарной службы ____________________________________

(указать фамилию, имя, отчество

(при наличии),

___________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения гражданина, поступающего на службу

в федеральную противопожарную службу Государственной

противопожарной службы)

проживающего (проживавшего) по адресу _____________________________________

(указать в соответствии с отметкой

___________________________________________________________________________

о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина

Российской Федерации)

прошу в соответствии с ____________________________________________________

(указать нормативный правовой акт, на основании

которого делается запрос)

сообщить сведения о состоянии здоровья указанного гражданина, в том числе о

нахождении его на учете (наблюдении) по поводу психических расстройств,

наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими

средствами, психотропными веществами и их аналогами, инфицирования вирусом

иммунодефицита человека, о нахождении его на диспансерном наблюдении по

поводу других заболеваний с указанием диагноза на русском языке без

аббревиатур и сокращений слов и дат начала и прекращения диспансерного

наблюдения за последние 5 лет.

Сведения прошу (нужное заполнить):

а) выдать на руки _________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) гражданина,

___________________________________________________________________________

поступающего на службу в федеральную противопожарную службу

Государственной противопожарной службы)

б) направить ______________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес кадрового органа,

военно-врачебной комиссии)

Начальник кадрового подразделения

(председатель военно-врачебной комиссии)

___________________________ ___________ _______________________________

(специальное звание (подпись) (инициалы, фамилия)

при наличии)

М.П.