I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Образование ____________________________________________________________

4. Гражданская профессия, должность, ______________________________________

5. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других федеральных органах

исполнительной власти (федеральных государственных органах)

___________________________________________________________________________

(указать каких)

служил с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

6. В МЧС России служит (служил) ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

Причина увольнения ________________________________________________________

7. Специальное звание (для членов семьи: фамилия, имя, отчество (при

наличии), специальное звание сотрудника и кем освидетельствуемый ему

приходится) ______________________________________________________________.

Место службы и должность _________________________________________________.

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________________.

9. Когда и где лечился ___________________________________________________.

10. Признавался ли инвалидом _________, какой группы ______________________

(да, нет)

с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию ______________________________.

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (военно-врачебной

комиссии) ___________, в каком году __________, где _______________________

(да, нет)

___________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________

(годным, не годным)

13. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) и телефон

___________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссии военный билет (для

военнообязанных), документ, удостоверяющий личность и имеющиеся у меня

медицинские документы.

Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной

подписью _______________________________________________ "__" _____ 20__ г.

(подпись, фамилия инициалы освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись, фамилия, инициалы освидетельствуемого)