Справка (Форма N 7)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка N ____________

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения, место службы)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией (далее - ВВК) ________________

(наименование ВВК)

"__" __________ 20__ г.

Заключение ВВК:

На основании статьи ____ графы ____ расписания болезней (приложение N ___ к

приказу МЧС России от ___________ N ___) и графы ___ таблицы дополнительных

требований (приложение N 1 к приказу МЧС России от 8 сентября 2025 г.

N 790)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе

___________________________________________________________________________

в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной

___________________________________________________________________________

службы, указать заключение о годности к службе на должности, выводы по иным

___________________________________________________________________________

вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Причинная связь ___________________________________________________________

(указывается формулировка причинной связи заболевания,

увечья, в наибольшей степени ограничивающего годность

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной

службе Государственной противопожарной службы)

Примечание ________________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе в федеральной

противопожарной службе Государственной противопожарной службы,

указать срок, по истечении которого возможно повторное

освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе

в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы, указать на необходимость предоставления

освобождения от выполнения служебных обязанностей до даты

увольнения и иное)

Председатель ВВК ____________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь ВВК _______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК на основании:

___________________________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать: "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование

в (наименование военно-врачебной комиссии)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии

Председатель ВВК ______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес ВВК ________________________________________________________