Направление на медицинское освидетельствование (Форма N 1)

Угловой штамп

территориального органа,

учреждения МЧС России

Направление N _____

на медицинское освидетельствование

В _________________ военно-врачебную комиссию (далее - ВВК) _______________

1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения,

___________________________________________________________________________

специальное звание, занимаемая должность, наименование подразделения,

группа предназначения)

для определения по состоянию здоровья (заполняется подпункт, содержащий

цели медицинского освидетельствования):

1.1. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы в связи с поступлением на службу в федеральную

противопожарную службу Государственной противопожарной службы на должность

_______________________________, отнесенную к ______ группе предназначения.

1.2. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы в связи с поступлением в

___________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

1.3. Годности к поступлению сотрудника федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы в

___________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

на факультет _______________________________, группа предназначения _______

1.4. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы в должности (наименование подразделения) __________,

отнесенной к ______ группе предназначения.

1.5. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы в связи с увольнением:

предполагаемая причина увольнения ________________________________________,

выслуга лет ______.

1.6. Возможности прохождения службы (проживания)

___________________________________________________________________________

(указать условия, местность либо иностранное государство)

1.7. ______________________________________________________________________

(указать иную цель освидетельствования)

2. Основание ______________________________________________________________

(решение об освидетельствовании, дата, должностное лицо,

вынесшее решение)

3. Сведения о гражданине или сотруднике федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы (подпункты заполняются при наличии

информации):

3.1. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете,

приписном свидетельстве __________________________________________________.

3.2. Предыдущее освидетельствование проводилось ВВК ______________________.

(наименование ВВК, дата,

результат)

3.3. Проходил военную (приравненную) службу _______________________________

(указать федеральные органы

___________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральные государственные органы)

с _______________________ по ________________________, основания увольнения

_________________________________________________________________.

3.4. Проходил (проходит) службу в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы с _______________ по ______________.

3.5. Контракт заключен до ________________________________________________.

(число, месяц, год)

3.6. Прохождение службы связано с: управлением транспортными средствами;

несением службы на открытом воздухе; применением дыхательного аппарата со

сжатым кислородом и дыхательного аппарата со сжатым воздухом; воздействием

радиоактивных веществ, источников ионизирующего излучения, компонентов

ракетных топлив и иных высокотоксичных веществ, токсичных химикатов,

относящихся к химическому оружию, источников электромагнитных полей в

диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптических квантовых генераторов,

микроорганизмов I - II групп патогенности (нужное подчеркнуть).

4. Необходимо явиться в ВВК не позднее ___________________________________.

(указать дату)

5. Заключение ВВК прошу (нужное подчеркнуть): выслать в

_____________________________________/выдать на руки освидетельствованному.

Начальник ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П. Телефон _____________________________

"__" ________ 20__ г.