Протокол заседания военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма N 9)

Протокол от ________________ N _____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) _________________________

(наименование ВВК)

по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии).

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с ______________ по ______________,

(месяц, год) (месяц, год)

в других федеральных органах исполнительной власти (федеральных

государственных органах) (указать каких)__________________________________,

служил с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы с ______________ по ______________.

(месяц, год) (месяц, год)

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное): ___________________________

8. Рассмотрены документы: _______________________________________________

(перечислить документы с указанием

их даты, номера)

___________________________________________________________________________

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать дату получения травмы, обращения за медицинской

помощью, периоды

___________________________________________________________________________

нахождения на лечении в медицинских организациях, результаты

исследований, установленный диагноз,

___________________________________________________________________________

иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения).

10. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения ВВК по

рассматриваемому вопросу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Врач-специалист: ___________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

11. Результаты голосования членов ВВК: За - ____ Против - ____

Особое мнение членов ВВК, голосовавших против: ____________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК:

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к

тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении

страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855,

травма (далее - Перечень)

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание, фамилию, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения освидетельствуемого; на русском языке

без аббревиатур и сокращений)

легкая, тяжелая, в Перечень не входит (ненужное зачеркнуть).

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

заключения и основание для отмены)

Председатель ВВК _______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены ВВК ______________________________________

(не менее трех из участвовавших

в заседании),

______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ______________________________________

(указать наименование ВВК)

от ___________________ на ______ листах (по количеству оригиналов или копий

рассмотренных документов).

14. Заключение ____________________________________________________________

(указать наименование ВВК)

N _________ отправлено __________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ___ стр. ________ за __________ год.

Секретарь ВВК _____________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК на основании:

___________________________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать: "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование

в (наименование военно-врачебной комиссии)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии

Председатель ВВК ______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес ВВК: _______________________________________________________