Справка (Форма N 8)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка N ____________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи сотрудника

___________________________________________________________________________

отношение освидетельствуемого к сотруднику

(супруг, супруга, сын, дочь иной член семьи

___________________________________________________________________________

специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией (далее - ВВК) ________________

(наименование ВВК)

"__" __________ 20__ г.

Заключение ВВК:

В соответствии с __________________________________________________________

(указать нормативный правовой акт, устанавливающий требования

к состоянию здоровья, и применяемые пункты (абзацы, главы)

проживание в ______________________________________________________________

(местность, указанная в направлении

на медицинское освидетельствование)

противопоказано/не противопоказано (ненужное зачеркнуть).

Председатель ВВК ____________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь ВВК _______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК на основании:

___________________________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать: "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование

в (наименование военно-врачебной комиссии)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии

Председатель ВВК ______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес ВВК ________________________________________________________