Справка (Форма N 12)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от ______________ N _____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии (далее - ВВК):

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ______

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения освидетельствуемого)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз на русском языке, без аббревиатур и сокращений)

по которому он заключением ВВК __________________ от ____________ N ____ на

(наименование ВВК)

основании статей _______ графы ______ расписания болезней (приложение N 1 к

приказу МЧС России от 8 сентября 2025 г. N 790) был признан

___________________________________________________________________________

(заключение о категории годности указывается в случае, если по данному

заболеванию гражданин в период прохождения службы был освидетельствован)

- приведшее к смерти ______________________________________________________

(дата смерти указывается в случае вынесения заключения о причинной связи

увечий, заболеваний, приведших к смерти)

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания ___________

___________________________________________________________________________

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную)

ранее вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания ВВК от _____________ N _______.

М.П.

Председатель ВВК

______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК на основании:

___________________________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать: "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование

в (наименование военно-врачебной комиссии)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии

МП Председатель ВВК ______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес ВВК ________________________________________________________