Медицинская характеристика (Форма N 2)

Угловой штамп

медицинской

организации

Медицинская характеристика

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения сотрудника)

Находится под наблюдением медицинской организации с ______________________,

установлено (было установлено) диспансерное наблюдение по поводу

___________________________________________________________________________

(диагноз, дата взятия на учет, снятия с учета)

За период службы в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы обращался за медицинской помощью по поводу

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ____________________

Влияние служебных обязанностей на состояние здоровья ______________________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз ___________________________________________________

Врач ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

"__" ________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Отрывной талон к медицинской характеристике

(подшивается в форму N 025/у "Медицинская карта пациента,

получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях",

утвержденную приказом Минздрава России

от 13 мая 2025 г. N 274н <1>)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения сотрудника)

Освидетельствован _________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии (далее - ВВК)

Заключение ВВК от __________ N ____________________________________________

(дата) (номер заключения)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз и заключение ВВК)