3.1 Хирургическое лечение

До настоящего времени аппендэктомия является золотым стандартом лечения осложненного и неосложненного деструктивного аппендицита, за исключение случаев, когда удаление червеобразного отростка невозможно или крайне опасно из-за риска повреждения кишечных петель (аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс 3). Оперативное вмешательство при остром аппендиците выполняют по экстренным показаниям в срочном порядке с учетом срока динамического наблюдения. До операции всем пациентам должен быть выполнен рекомендуемый минимум диагностических обследований и при необходимости проведена предоперационная подготовка, заключающаяся в посимптомной терапии с целью коррекции показателей гомеостаза. В предоперационной подготовке, включая инфузионную терапию, могут нуждаться не только дети с осложненном аппендицитом, но и пациенты с неосложненном аппендицитом при выраженном интоксикационном синдроме.

- Рекомендуется всем пациентам с подтвержденным диагнозом ОА, которым планируется хирургическое лечение, провести периоперационную антибактериальную профилактику антибактериальными препаратами системного действия (пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (АТХ: Комбинации пенициллинов, включая ингибиторы бета-лактамаз (J01CR) или Цефалоспорины второго поколения (J01DC)/цефалоспорины третьего поколения (J0DD) с целью снижения риска послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений [15, 21, 62 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Для антибактериальной профилактики используют те же препараты, что и для эмпирической антибактериальной терапии. Антибактериальный препарат вводят в интервале 30 - 60 мин до разреза кожи. Если длительность операции составляет более 3-х часов препарат вводят повторно.

- Рекомендуется всем пациентам при клинико-лабораторной картине осложненного аппендицита при оценке состояния ребенка как "тяжелое" проводить предоперационную подготовку для нормализации водно-электролитных нарушений и стабилизации состояния пациента [3 - 11, 15, 17, 21, 22, 33, 34, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Предоперационная подготовка направлена на коррекцию выраженных метаболических и водно-электролитных нарушений, которые являются проявлениями эндотоксикоза и органной дисфункции при развитии перитонита, сепсиса. Длительность и объем предоперационной подготовки определяются на консилиуме врача-анестезиолога-реаниматолога и врача - детского хирурга. Базовыми препаратами для проведения предоперационной подготовки являются растворы кристаллоидов (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс). Предоперационная подготовка, как правило, длится 2 - 3 часа, при крайне тяжелом состоянии пациента может быть увеличена для стабилизации состоянии пациента, но не должна превышать 6 часов.

- Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом ОА выполнить хирургическое лечение за исключением случаев консервативного лечения, описанных выше [3 - 11, 15, 17, 21, 47, 48, 56, 68 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Хирургическое лечение может быть выполнено открытым (аппендэктомия) или лапароскопическим (аппендэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий), что предпочтительнее [11, 15, 17, 21, 48, 64], доступом для выполнения аппендэктомии и санации брюшной полости. WSES считает аппендэктомию с использованием видеоэндоскопических технологий предпочтительной у детей при наличии специалиста и оборудования, поскольку лапароскопическая методика ассоциируется с меньшей послеоперационной болью, низким числом случаев раневой инфекции и более высоким качеством жизни [21]. При периаппендикулярном абсцессе 3 хирургическое лечение заключается в его дренировании.

- Рекомендуется выполнить хирургическое лечение при неосложненном ОА в срочном порядке (не позднее 6 часов после установки показаний к хирургическому лечению) для предотвращения развития осложнений [3 - 11, 31, 32]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением врача - детского хирурга [31, 32]. Отсрочка оперативного вмешательства при неосложненном аппендиците возможна в случае занятости хирургической бригады лечением больных, у которых промедление с операцией невозможно (внутреннее кровотечение, внутричерепная гематома, массовое поступление пострадавших и т.д.). Современные исследования показывают, что при подтвержденном неосложненном аппендиците отсрочка с операцией не должна превышать 24 часов, однако ее следует по возможности минимизировать [21, 31, 32].

- Рекомендуется выполнять хирургическое лечение при установленном диагнозе осложненного аппендицита в максимально короткие сроки, необходимые для проведения предоперационной подготовки, для предотвращения развития осложнений [3 - 11, 56]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При осложненном ОА аппендэктомию необходимо выполнить в максимально в короткие сроки, которые составляют время необходимой предоперационной подготовки, как правило 2 - 3 часа. В группе критических пациентов при развитии инфекционно-токсического шока время для стабилизации состояния пациента перед хирургическим вмешательством может быть увеличено до 6 часов до стабилизации состояние пациента. Оперативное вмешательство в этих случаях должно быть выполнено в соответствии с правилами контроля повреждений.

- Рекомендуется пациентам с неосложненным деструктивным аппендицитом, аппендикулярным перитонитом и периаппендикулярным абсцессом 1, 2 выполнить аппендэктомию с целью ликвидации источника инфекции [3 - 11, 15, 17, 21, 47, 48, 56, 72 - 96]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Аппендэктомия может быть выполнена открытым (аппендэктомия) поперечным или по Волковичу-Дьяконову доступом или, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом (аппендэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий) [17, 21, 47, 48, 74 - 96]. Пересечение брыжейки червеобразного отростка при выполнении аппендэктомии лапароскопическим доступом выполняют с помощью моно- или биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля-коагулятора. Исследования показывают, что нет существенной разницы в исходах, продолжительности госпитализации, частоте осложнений при различных вариантах обработки брыжейки червеобразного отростка (моно- или биполярная коагуляция, пересечение при помощи ультразвуковой энергии, клипирование и т.д.). Наиболее дешевым и эффективным методом считается монополярная коагуляция, а ультразвуковой скальпель обуславливает наименьшее термическое повреждение окружающих тканей. Лигирование основания червеобразного отростка перед его пересечением без перитонизации культи целесообразно выполнять как при открытой, так и при лапароскопической аппендэктомии (лигатурный способ). В литературе имеются сообщения об использовании безлигатурной аппендэктомии путем заваривания культи отростка [97].

- Рекомендуется выполнить интервальную аппендэктомию после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата или дренирования периаппендикулярного абсцесса 3 [3 - 11, 17, 21, 50 - 56]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Аппендэктомию выполняют в плановом порядке не ранее чем через 6 - 8 недель, как правило через 3 - 6 мес. В обзорах последних лет обсуждается целесообразность интервальной аппендэктомии после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата или дренирования периаппендикулярного абсцесса [49, 51, 52, 76]. Аппендэктомия может быть выполнена открытым (аппендэктомия) доступом, поперечным или по Волковичу-Дьяконову или, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом (аппендэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий).

- Не рекомендуется выполнять лапароскопическую операцию при ПА 3 и тотальном перитоните [17, 21, 56, 72, 73]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При периаппендикулярном абсцессе 3 необходимо выполнять вскрытие и дренирование абсцесса, а при тотальном перитоните показана срединная лапаротомия (см. пояснения ниже).

- Рекомендуется выполнить срединную лапаротомию пациентам с распространенном перитонитом с синдромом интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) для выполнения аппендэктомии (по возможности) и санации брюшной полости [15, 17, 18, 56, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Тотальный (распространенный) перитонит характеризуется вовлечением в воспалительный процесс всех этажей брюшной полости с формированием множественных осумкованных абсцессов в процессе организации свободного гнойного выпота. Это максимально тяжелая форма аппендикулярного перитонита, как правило, с развитием абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и нередко инфекционно-токсического шока на момент поступления ребенка в стационар. Патогномоничной характеристикой тотального перитонита является развитие синдрома кишечной недостаточности, который является основной причиной развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) у данной категории пациентов [17, 22, 72, 73]. Выполнение лапароскопии в таких условиях не только противопоказано, но и невозможно, поскольку отсутствует свободная брюшная полость и любые лапароскопические манипуляции, включая установку троакаров, сопряжены с риском повреждения кишечных петель. Учитывая невозможность эффективной одномоментной санации брюшной полости при тотальном перитоните целесообразно "открытое" ведение брюшной полости с использованием вакуум-ассистированной лапаростомии [17, 72, 73]. При развитии СКН 3 степени показана интубация тонкой кишки для эффективной декомпрессии кишечника и ликвидации СИАГ [15, 17, 22, 72, 73].

- Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом периаппендикулярного абсцесса 3 выполнить дренирование внебрюшинным доступом (дренирование абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового исследования или вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса)) [2 - 10, 15, 17, 51 - 56, 72].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: При дооперационной диагностике ПА 3 необходимо выполнить его вскрытие и дренирование абсцесса без удаления ЧО. При наличии оборудования и специалиста целесообразно выполнить чрескожную пункцию и дренирование абсцесса под контролем УЗИ. Пункцию и дренирование абсцесса возможно выполнить при помощи троакар-катетера или по методу Сельдингера. Для дренирования используют трубчатый дренаж 8 - 10 Fr. После аспирации гнойного экссудата под контролем УЗИ промывают полость абсцесса раствором антисептика (например: раствор водный хлоргексидина** 0,05%). Установленный в полость абсцесса дренаж оставляют на активной аспирации (дренирование полости методом активной аспирации). Возможно использование гармошки Редона. В послеоперационном периоде необходим УЗИ-контроль дренированной зоны и ежедневный контроль за сохранением проходимости дренажа. При необходимости возможно дополнительное промывание полости абсцесса под контролем УЗИ (дренирование абсцесса брюшной полости под контролем УЗИ). Дренаж (после дренирования абсцесса брюшной полости под контролем ультразвукового исследования или вскрытия и дренирования флегмоны (абсцесса)) оставляют на 3 - 5 суток (при длительно существующих абсцессах больших объемов возможно удлинение сроков стояния дренажа) до отсутствия гнойного отделяемого по дренажу и регресса воспалительных изменений по данным УЗИ. При наличии калового камня в полости абсцесса требуется его удаление путем внебрюшинного вскрытия абсцесса. При тазовом расположении абсцесса возможно его вскрытие через передний свод прямой кишки.

В рекомендациях WSES 2020 на основе опубликованных в последние годы мета-анализов и обзоров [21] обсуждается дренирование абсцесса в случаях, когда лапароскопическая аппендэктомия невозможна и лапароскопическая операция, когда это возможно в клиниках с большим опытом лапароскопии с низким уровнем конверсии.

Рабочая группа по разработке настоящих рекомендаций считает нецелесообразным выполнять лапароскопическую аппендэктомию при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе 3. Лапароскопические операции безопасны и эффективны при ранних периаппендикулярных абсцессах (ПА 1, 2) [17, 50 - 52, 72].

- Рекомендуется выполнить санацию брюшной полости при ОА для уменьшения микробной контаминации и профилактики послеоперационных осложнений [2 - 11, 15, 17, 56, 72 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Интраоперационную санацию брюшной полости проводят путем ее промывания различными растворами, либо простой аспираций перитониального экссудата в соответствии с внутренним протоколом клиники. Несмотря на отсутствие убедительных преимуществ по результатам исследований, включая систематические обзоры и метаанализы последних лет, большинство исследователей склоняются к отказу от промывания брюшной полости и проводят интраоперационную санацию путем аспирации гнойного выпота [11, 15, 21, 17, 56, 72, 86 - 89]. В отношении дренирования брюшной полости также на основании последних исследований не получено преимуществ [21, 90 - 96]. В рекомендациях WSES 2020 предлагается при лапароскопической аппендэктомии выполнять только аспирацию выпота и не использовать дренаж при осложненном аппендиците [21].