1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Типичная картина острого аппендицита характерна для детей старше 5 лет при типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области [3 - 11, 23 - 29]. Типичным расположением червеобразного отростка принято считать его расположение в правой подвздошной области, таким образом, что отросток независимо от своего направления соприкасается с париетальной брюшиной передней брюшной стенки, что при развитии воспаления приводит к развитию локальных симптомов. К атипичному расположению ЧО относят подпеченочное, в латеральном канале, тазовое, ретроцекальное, под подвздошной кишкой и в левой половине живота.

Заболевание начинается внезапно на фоне полного здоровья. Основные жалобы - это боль в животе, тошнота, рвота. Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (в эпигастральной или околопупочной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. Рвота, как правило, однократная обычно бывает в первые часы заболевания. В течение нескольких часов боль из эпигастральной (Симптом Кохера) или околопупочной (Симптом Кюммеля) области смещается в правую подвздошную область, может сопровождаться подъемом Т до субфебрильных цифр, появляется мышечный дефанс и положительные симптомы раздражения брюшины. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. У ряда детей отмечается задержка стула или диарея. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.

При атипичном расположении червеобразного отростка локализация боли соответствует расположению ЧО (в правом подреберье, в гипогастрии и т.д.). При ретроцекальном, под подвздошной кишкой и тазовом расположении ЧО мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют, поскольку червеобразный отросток не соприкасается с париетальной брюшиной передней брюшной стенки. При тазовом расположении червеобразного отростка может отмечаться частое болезненное мочеиспускание, а также частый жидкий стул.

У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь УЗИ, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х лет чаще всего развивается бурно и проявляется неспецифическими симптомами острого абдоминального синдрома [3 - 9, 24]. На фоне полного здоровья ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 - 39 °C., возникает многократная рвота.

Нет прямой зависимости между интенсивностью болей и степенью морфологических изменений в стенке отростка. При гангренозном аппендиците первоначальные выраженные боли в животе могут стихнуть вплоть до их отсутствия. Внезапное резкое усиление болей наблюдается при прободении (перфорации) отростка. Четкая локализация болей утрачивается и область их распространения увеличивается при развитии перитонита.

Таким образом основными клиническими симптомами острого аппендицита при типичном его расположении являются локальные симптомы, определяющиеся при пальпации живота в правой подвздошной области (правый нижний квадрант):

- Локальная болезненность при пальпации (симптом Филатова у детей младшего возраста);

- Мышечный дефанс;

- Симптом Щеткина-Блюмберга.

В литературе описаны большое число симптомов острого аппендицита, которые носят имена авторов (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова и т.д.). Все они являются следствием раздражения париетальной брюшины в области расположения ЧО. В клинической практике в детской хирургии наибольшее распространение получил Симптом Щеткина-Блюмберга. Следует помнить о симптоме Образцова, который имеет место при ретроцекальном расположении ЧО.