1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острый аппендицит традиционно классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке [1, 3 - 21]. Дооперационная диагностика формы воспаления ЧО крайне сложна. Интраоперационная диагностика на основе макроскопической картины также не исключает субъективизма [14]. Морфологические изменения в отростке мозаичны и их точная диагностика возможна только при гистологическом исследовании. Для хирурга наиболее важно выделять недеструктивный и деструктивный аппендицит, поскольку наличие деструкции вследствие воспаления ЧО определяет общепринятую в России стратегию хирургического лечения. Особую сложность для хирурга представляет недеструктивный аппендицит, поскольку под этой формой, как правило, скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит. Стадии развития воспаления предусматривают наличие катарального аппендицита. Однако хирург в случае удаления недеструктивного аппендикса, как правило, сталкивается не с катаральной стадией воспаления, которая вероятнее всего не имеет не только четких клинических и эхографических, но и макроскопических проявлений, а с вторичными изменениями червеобразного отростка (лимфоидная гиперплазия, периаппендицит), что требует правильного гистологического заключения. В послеоперационном диагнозе до получения гистологического заключения целесообразно использовать термин "острый аппендицит" при удалении ЧО с сомнительными изменениями и "вторичный аппендицит" при диагностике основной причины болевого синдрома при лапароскопии.

Деструктивный аппендицит традиционно в соответствии с морфологической картиной делят на флегмонозный и гангренозный. Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (аппендикулярные инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит) [3, 4, 7 - 18, 21].

Классификация острого аппендицита:

- Недеструктивный (простой) (K35 Острый аппендицит);

- Деструктивный (K35.8 Острый аппендицит другой или неуточненный без упоминания локализованного или генерализованного перитонита):

-- Флегмонозный;

-- Гангренозный;

Осложнения:

- Перфорация;

- Инфильтрат;

- Абсцесс;

- Перитонит

- Пилефлебит;

- Забрюшинная флегмона.

Под осложненным аппендицитом понимают формы острого аппендицита с распространением воспалительного процесса с червеобразного отростка на брюшную полость, что может быть как вследствие перфорации червеобразного отростка (гангренозно-перфоративный аппендицит), так и без перфорации. С позиции общей патологии все эти формы являются вариантами перитонита (воспаление брюшины).

Осложненный аппендицит:

- Аппендикулярный инфильтрат

(K37 острый аппендицит неуточненный);

- Аппендикулярный (периаппендикулярный) абсцесс 1, 2, 3 стадии

(K35.33 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом);

- Аппендикулярный перитонит

(K3.2 Острый аппендицит с генерализованным (диффузным) перитонитом после разрыва или перфорации).

Классификации осложненного аппендицита в России насчитывают большое число терминов, в том числе синонимов (ограниченный, отграниченный, местный, местный отграниченный, местный неотграниченный, распространенный, диффузный, разлитой и т.д.), что вносит путаницу и затрудняет оценку результатов лечения. Однако сложившаяся клиническая практика не позволяет сегодня принять единую терминологию. В этих условиях целесообразно выделять три основные формы осложненного аппендицита - инфильтрат, абсцесс, перитонит. С позиций классификации болезни форма и распространенность воспалительного процесса в брюшной полости (инфильтрат, абсцесс, свободный гнойный выпот и их сочетание) определяют лечебную стратегию и хирургическую тактику.

Аппендикулярный инфильтрат (АИ) - плотный воспалительный конгломерат, состоящий из петель кишок и сальника, формирующийся в брюшной полости на фоне деструктивного воспаления червеобразного отростка. Аппендикулярный инфильтрат определяется при пальпации через переднюю брюшную стенку и хорошо визуализируется при УЗИ. При выполнении в сомнительных случаях лапароскопии в брюшной полости определяется образование из воспаленных отечных петель кишок и сальника, интимно спаянных друг с другом, разделение которых связано значительными техническими трудностями и возможностью повреждения полого органа. Нецелесообразно подразделение АИ на рыхлый и плотный; горячий и холодный. Поскольку как "рыхлый инфильтрат", представляющий собой слипчивый инфильтртивно-спаечный процесс вокруг ЧО, так и "горячий" или абсцедирующий инфильтрат, представляющий собой абсцесс, не отражают определение инфильтрата. При отсутствии плотного, пальпируемого через переднюю брюшную стенку образования, процесс некорректно называть инфильтратом, а при наличии отграниченного гнойного экссудата воспалительный процесс имеет исчерпывающее название абсцесс. При аппендикулярном инфильтрате успешно проводят консервативное лечение с последующей интервальной аппендэктомией, что и определяет выделение этой формы воспаления как самостоятельной в классификации осложненных форм. При обнаружении рыхлого инфильтративно-спаечного процесса вокруг ЧО во время лапароскопии выполняют лапароскопическую аппендэктомию без технических трудностей. Клиническо-лабораторная и эхографическая картина, хирургическая техника и ведение послеоперационного периода в этих случаях не отличаются от таковых при деструктивном апендиците.

Периаппендикулярный абсцесс (ПА). Впервые стадии ПА в детской хирургии были предложены С.Я. Долецким с соавт. [15]. Использование видеолапароскопической техники, позволило детализировать характер и стадийность патологических изменений в брюшной полости при формировании периаппендикулярного абсцесса. С позиций эндохирурга основным критерием подразделения ПА на стадии является возможность малотравматичного эндоскопического разрушения имеющихся отграничений, с последующей эффективной санацией гнойника. На ранних сроках заболевания органы и ткани, образующие стенки абсцесса (ПА 1, 2), вовлечены в рыхлый инфильтративно-спаечный процесс, и, несмотря на имеющиеся воспалительные изменения, хорошо дифференцируются, что обеспечивает возможность безопасного эндоскопического разрушения абсцесса. При длительном сроке заболевания (более 5 сут.) выраженный воспалительного отек и инфильтрация органов и тканей, являющихся стенками абсцесса (ПА 3), а также формирование грануляционной капсулы определяют их ригидность и позволяют диагностировать патологическое образование в брюшной полости до операции - с одной стороны, с другой - надежно отграничивают распространение инфекционного процесса на свободную брюшную полость и определяют тактику внебрюшинного доступа для вскрытия и дренирования. Таким образом, ПА целесообразно подразделять на 3 стадии в зависимости от выраженности инфильтративно-спаечного процесса в органах и тканях, образующих его стенки, что на современном этапе определяет хирургическую тактику и возможность лапароскопических операций при ПА 1, 2 [15, 16, 17, 18].

ПА 1 - инфильтративные изменения в тканях и органах, образующих стенки абсцесса, слабо выражены; отграничение гнойного экссудата (5 - 7 мл) в области ЧО происходит за счет слипчивого процесса, без образования капсулы. ПА 1, как привило, диагностируют интраоперационно, отграничения легко и полностью разрушают, гной аспирируют и удаляют ЧО без технически трудностей.

ПА 2 - отграничение гнойного выпота (до 20 мл) в области ЧО происходит за счет рыхлого спаечного процесса без образования капсулы абсцесса. Инфильтративные изменения в тканях и органах, образующих стенки, выражены умеренно, последние хорошо дифференцируются, что определяет возможность их малотравматичного интраоперационного разрушения с прицельной санацией гнойного экссудата. После разрушения сохраняются инфильтративные изменения тканей в области разрушенного абсцесса. ПА 2 также диагностируют интраоперационно, однако в ряде случаев возможна дооперационная диагностика ПА 2 при УЗИ в виде небольшого жидкостного скопления в области ЧО неправильной формы, без капсулы. Эхографическая картина не является патогномоничной для абсцесса и может иметь место при неосложненном аппендиците.

Срок заболевания и клиническая картина при ПА 1, 2 не отличаются от характеристик неосложненного аппендицита.

ПА 3 - отграничение гнойного выпота в области ЧО происходит за счет выраженного инфильтративно-спаечного процесса с образованием грануляционной капсулы. Срок заболевания при ПА 3, как правило, 5 - 7 суток и более, абсцесс имеет округлую или овальную форму, капсулу и объем более 20 мл. ПА 3 имеет патогномоничные характеристики при УЗИ.

Аппендикулярный перитонит (АП). С позиций классификации ОА, как отдельной нозологии, под аппендикулярном перитонитом следует понимать наличие в брюшной полости свободного гнойного экссудата, либо его переходных форм (серозно-гнойного, фибринозно-гнойного). Понимание перитонита, как воспаления брюшины в широком смысле слова, правомерно с позиций общей патологии [19, 20], но не отвечает запросам клиницистов. Оно позволяет соотносить результаты лечения состояний несопоставимых по тяжести клинических проявлений и органных нарушений. Хорошо известно, что при неосложненном деструктивном аппендиците имеется гиперемия прилегающей к ЧО брюшины и небольшой объем реактивного серозного выпота, не только в области расположения ЧО, но и в полости малого таза. Тем не менее, эти изменения не меняют клиническую картину и течение заболевания, характерные для неосложненного аппендицита, и не могут трактоваться как перитонит.

В практической работе возможно дополнительное использование систематизации АП в зависимости от распространенности и формы воспалительного процесса в соответствии с терминологией научной школы клиники согласно локальному протоколу. Распространение воспалительного процесса более чем на 3 анатомические области, как правило, сопровождается усилением интоксикационного синдрома, нередко с развитием абдоминального сепсиса [17]. Вовлечение в воспалительный процесс всех отделов брюшной полости с формированием осумкованных абсцессов сопровождается развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), абдоминального сепсиса, что требует максимального объема интенсивной терапии и специальных приемов хирургического лечения [16, 17, 21 - 22].

Аппендикулярный перитонит превалирует в структуре перитонита у детей и у детей старше периода новорожденности составляет более 90%. Основной причиной перитонита у детей в периоде новорожденности является некротизирующий энтероколит (НЭК). У детей дошкольного возраста встречается и требует дифференциальной диагностики с острым апендицитом первичный перитонит вследствие гематогенного распространения инфекции у часто болеющих детей. Вторичный перитонит вследствие перфорации полого органа (желудок, кишка, желчный пузырь и т.д.) в результате воспалительно-деструктивных процессов или травмы, включая воспаление и травму поджелудочной железы могут встречаться в любом возрасте. Клиническая картина перитонита требует проведения дифференциальной диагностики и уточнения причины его развития.

Классификация перитонита по причинам возникновения:

- первичный (гематогенный или лимфогенный);

- вторичный (наличие очага инфекции в брюшной полости);

- третичный (вследствие СПОН, сепсиса);

По распространенности:

- местный (одна анатомическая область);

- распространенный (несколько областей брюшной полости);

По характеру экссудата:

- серозный;

- серозно-фибринозный;

- фибринозно-гнойный;

- гнойный;

- желчный;

- панкреатогенный;

- каловый;

- мочевой.

Осложнения:

системные:

- сепсис;

- септический шок;

- полиорганная недостаточность;

со стороны брюшной полости:

- синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ);

- синдром кишечной недостаточности (СКН);

- спаечно-кишечная непроходимость (ранняя, поздняя);

- инфильтрат брюшной полости;

- абсцесс брюшной полости.