3.2 Хирургическое лечение

Пациентам с обострением ХРС при тяжелом течении заболевания, включая риногенные, орбитальные и внутричерепные осложнения, хирургическое лечение проводится в порядке оказания неотложной и экстренной медицинской помощи. При среднетяжелом течении обострения при отсутствии эффекта от консервативного лечения также может быть рассмотрен вопрос о неотложном проведении малоинвазивных лечебных манипуляций.

Остальным пациентам с ХРС хирургическое лечение проводится при наличии показаний в плановом порядке.

При отсутствии показаний или наличии противопоказаний к хирургическому лечению пациентам проводится консервативная терапия и динамическое наблюдение оториноларингологом.

Поскольку в перечне медицинских вмешательств перечислены отдельные хирургические манипуляции для каждой одноименной пазухи, в настоящих рекомендациях такие вмешательства, как фронтотомия, этмоидотомия, сфеноидотомия, гайморотомия и элементы хирургических вмешательств на структурах полости носа объединены под термином "функциональная риносинус-хирургия". У взрослых пациентов, при наличии должного технического оснащения операционной, следует отдавать предпочтение проведению функциональной риносинус-хирургии с использованием видеоэндоскопических технологий. У пациентов детского возраста при проведении плановой функциональной риносинус-хирургии использование видеоэндоскопических технологий является обязательным условием.

Хирургическое лечение кист околоносовых пазух и неосложненных мукоцеле проводится в плановом порядке. Для вскрытия пораженной пазухи и удаления кист часто применяются те же методики функциональной риносинус-хирургии. В некоторых случаях кист верхнечелюстной пазухи и мукоцеле лобной пазухи могут использоваться микрогайморотомия и фронтотомия через переднюю стенку околоносовых пазух.

- Рекомендуется пункция околоносовых пазух пациентам с тяжелым течением обострения хронического верхнечелюстного синусита, а также пациентам со среднетяжелым течением при неэффективности консервативного лечения с целью дренирования пазухи [18, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пункция верхнечелюстной пазухи позволяет промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести антибактериальный препарат.

Обязательным условием для проведения пункции верхнечелюстной пазухи является наличие результатов лучевых методов диагностики полости носа и околоносовых пазух, подтверждающие отсутствие гипоплазии пазух и ателектаза верхнечелюстной пазухи, а также наличие рентгенологических признаков скопления секрета в полости пазухи.

Во многих случаях тяжелого течения обострения ХРС пункция не является полноценной заменой санирующей синус хирургии.

С учетом инвазивного характера манипуляции в педиатрической практике пункция верхнечелюстной пазухи должна проводиться только пациентам, находящимся на стационарном лечении.

С целью дренирования околоносовых пазух пациентам с обострением ХРС может быть рассмотрено наложение синус-катетеров, либо проведение методик зондирования околоносовых пазух через естественные соустья [71, 72].

- Рекомендуется функциональная риносинус-хирургия пациентам взрослого возраста с хроническим синуситом при неэффективности 1 - 2 курсов адекватной консервативной терапии с целью восстановления аэрации ОНП, прекращения патологических симптомов и предотвращения осложнений [1, 16, 20, 22, 35, 52, 64].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется аденоидэктомия детям с хроническим синуситом, имеющим в качестве сопутствующей патологии гипертрофию аденоидов III степени, в качестве первого этапа хирургического лечения при неэффективности консервативной терапии на протяжении 3 - 6 месяцев с целью устранения очага хронического воспаления в носоглотке и восстановления адекватной аэрации полости носа [36, 37, 38, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: аденотомия детям проводится в плановом порядке при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению. С учетом специфики детского возраста необходимо отдавать предпочтение проведению аденотомии у детей под общим обезболиванием в условиях оториноларингологического отделения стационара или стационара кратковременного пребывания. При наличии соответствующего технологического оснащения отделения следует отдавать предпочтение аденоидэктомии с использованием видеоэндоскопических технологий.

- Рекомендуется функциональная эндоскопическая риносинус-хирургия детям со среднетяжелым и тяжелым течением ХРС, при неэффективности терапии в течение 3-6 месяцев, при исключении гипертрофии аденоидов или наличии факта выполненной аденотомии в анамнезе более 6 месяцев назад с целью восстановления адекватной аэрации полости носа и дренирования пораженных околоносовых пазух [28, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: функциональная эндоскопическая синус-хирургия детям проводится в плановом порядке при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению. Функциональная эндоскопическая синус-хирургия не влияет на дальнейший рост и развитие околоносовых пазух и челюстно-лицевых структур. Существуют определенные особенности синус-хирургии у детей: риски рубцевания и рестенозирования выше, чем у взрослых пациентов, а меньший размер синоназальных структур и хирургических коридоров обуславливают сложность хирургических вмешательств у детей, необходимость современного технического оборудования.

- Рекомендуется функциональная эндоскопическая риносинус-хирургия детям с хроническим синуситом при изолированном характере поражения пазух с целью дренирования пораженной пазухи [20, 28, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вне зависимости от состояния аденоидов при наличии на КТ признаков отграниченного воспалительного процесса в одной из пазух в виде тотального или субтотального затемнения, или признаках выраженного снижения пневматизации одной из пазух, при жалобах, характерных для хронического синусита. Целесообразно сохранять онконастороженность в отношении любых потенциальных новообразований по данным КТ ОНП у детей, за исключением кист с четкими характерными признаками и отсутствием тенденции к росту в динамике.

- Рекомендуется функциональная эндоскопическая риносинус-хирургия пациентам с кистами околоносовых пазух при наличии постоянной или периодической симптоматики с целью опорожнения кисты и полного или частичного удаления ее оболочки [76 - 78].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: большинство экспертов считают нецелесообразным проведение хирургического вмешательства у пациентов при случайном выявлении бессимптомной кисты. Во многих случаях кисты околоносовых пазух (кроме одонтогенных) имеют тенденцию к медленной спонтанной регрессии или сохраняют прежние размеры [77, 78].

- Рекомендуется эндоскопическая риносинус-хирургия всем пациентам с мукоцеле околоносовых пазух с целью дренирования образования [79, 83, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: на сегодняшний день марсупиализация мукоцеле с помощью эндоскопической эндоназальной риносинус-хирургии признана лучшим методом лечения при фронтальной локализации, она включает этап передней этмоидэктомии и фронтотомию по Draf. Однако при более латеральном расположении, дефектах передней стенки лобной пазухи и больших объемах образования с распространением в полость черепа целесообразно использовать наружный доступ [83].