2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Всем детям с подозрением на сепсис с целью верификации системного (генерализованного) инфекционно-воспалительного процесса и подтверждения диагноза рекомендуется проведение следующих лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня натрия, калия, общего и ионизированного кальция, общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови), исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови. Все лабораторные исследования, как минимум, необходимо проводить три раза: на момент постановки диагноза, в течение одного часа после поступления в ОРИТ, через 72 часа от начала антибактериальной терапии и после завершения курса лечения [1, 2, 17, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при нестабильном состоянии пациента и/или внезапном ухудшении решение о необходимости дополнительного проведения анализов принимается индивидуально с учетом особенностей течения заболевания.

- Всем детям с сепсисом и СШ с целью исключения коагулопатии, определения тактики ее коррекции и оценки эффективности терапии рекомендуется оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и исследование уровня тромбоцитов в крови [24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: коагулопатия является неизменным спутником тяжелого течения инфекций, сепсиса и СШ и ассоциирована с неблагоприятным исходом.

- С целью оценки выраженности системой гипоксии и эффективности мероприятий интенсивной терапии у всех детей с сепсисом и СШ рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты в капиллярной (венозной или артериальной) крови каждые 6 - 12 часов при наличии необходимого материально-технического оснащения [26 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: у детей с сепсисом и СШ несколько исследований продемонстрировали, что увеличение начального уровня лактата крови коррелирует с увеличением летальности, а его последующее снижение - с уменьшением летальности при септическом шоке [26 - 28]. Кроме этого, уменьшение лактата крови в процессе интенсивной терапии у детей с сепсисом и СШ связано со снижением длительности гемодинамической поддержки и пребывания в стационаре [29 - 33]. Таким образом, нормализация клиренса лактата позволяет судить об успешности интенсивной терапии, а продолжающееся увеличение уровня лактата о ее неэффективности. Jan Bakker и соавторы считают, что гиперлактатемия имеет более сильное отношение к летальности, чем любой другой биохимический маркер [34]. Пороговым значение лактата сыворотки крови у детей с сепсисом считается 2,2 ммоль/л [16]. Рекомендуется проводить первоначальное исследование уровня молочной кислоты в крови в течение первых 60 минут после начала реанимации при септическом шоке, причем лактат, измеренный любым методом, включая измерения цельной крови и газов крови (артериальной, венозной или капиллярной) считается приемлемым [35].

- Всем детям с сепсисом рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови 1 раз в 1 - 3 суток с целью оценки эффективности терапии и принятия обоснованного решения о коррекции или отмене антимикробной терапии [36 - 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: повышение уровня ПКТ специфично для бактериальных инфекций, причем полученные результаты коррелируют с тяжестью заболевания. При грибковых и вирусных инфекциях уровень ПКТ существенно не повышается, что позволяет использовать этот тест с дифференциально-диагностической целью. В одном из исследований оценивалась возможность сокращения применения антибиотиков у детей в критическом состоянии с синдромом системной воспалительной реакции. Алгоритм предполагал прекращение применения антибиотиков через 24 - 48 ч, если уровень ПКТ составлял < 1 нг/мл, уровень СРБ < 4 мг/дл, микробиологические культуры были отрицательными и при клинической оценке пациента отсутствовали очаги инфекции. Реализация этого алгоритма привела к значительному сокращению длительности антибиотикотерапии в группе пациентов, у которых уровни ПКТ и СРБ были ниже указанных пороговых значений. Данное исследование продемонстрировало потенциальную полезность определения уровня ПКТ в крови для обеспечения безопасной деэскалации антибиотиков у педиатрических пациентов с низким риском бактериальной инфекции [36]. ПКТ является специфическим маркером бактериальной инфекции. Его нормальная концентрация (обычно 0,1 нг/мл) свидетельствует о низкой вероятности бактериальной инфекции и отсутствии необходимости проведения антибиотикотерапии. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить повторное тестирование через 4 - 6 ч для исключения влияния эффекта "серой зоны" [37].

На фоне антибиотикотерапии следует ежедневно оценивать клинико-лабораторные показатели, включая микробиологические данные и биомаркеры инфекции, с целью определения эффективности лечения и решения вопроса о возможности коррекции режима, деэскалации или отмены антибиотиков. Снижение на фоне проводимой терапии уровня ПКТ свидетельствует о ее эффективности. Отсутствие положительной динамики или рост уровня ПКТ по сравнению с исходным свидетельствует о необходимости пересмотра режима лечения (в первую очередь - коррекции антибиотикотерапии) [38].

Наряду с ПКТ, определенное значение в плане оценки эффективности антибиотикотерапии могут играть и другие биомаркеры, в частности - C-реактивный белок. Его применение ограничено низкой специфичностью. Повышение уровня СРБ в плазме крови при воспалительной реакции происходит независимо от причин ее развития [39].