2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется новорожденным детям с подозрением на ГЭРБ проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью определения степени поражения слизистой оболочки (СО) пищевода, выявления осложнений и проведения дифференциальной диагностики [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, что особенно важно при наличии тревожных симптомов, таких как гематомезис, дисфагия, задержка прибавки в массе тела или анемия; для выявления осложнений ГЭРБ, таких как эрозивный эзофагит [2, 17].

Исследование позволяет диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, "короткий пищевод" и др.), приобретенные заболевания воспалительного и не воспалительного генеза.

- Рекомендуется новорожденным с ГЭРБ проведение биопсии пищевода с помощью эндоскопии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала пищевода в случае отсутствия эффекта на проводимую терапию для исключения редких заболеваний пищевода, в частности эозинофильного эзофагита [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита. Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии [18].

Диагностическая значимость биопсии повышается при наличии симптомов тревоги, таких как гематомезис, нарушения глотания, анемия; для выявления осложнений ГЭРБ, таких как эрозивный эзофагит, стриктуры или для диагностики состояний, которые могут имитировать ГЭРБ, таких как эозинофильный эзофагит [2, 17].

- Рекомендуется новорожденным с ГЭРБ проведение суточной внутрипищеводной pH-метрии в случае отсутствия эффекта на проводимую терапию для уточнения диагноза и коррекции лечения с учетом имеющихся показаний [2, 3, 6, 14, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данный метод позволяет с высокой точностью установить заброс кислого содержимого желудка в пищевод и оценить его продолжительность. Исследование обычно длится от нескольких часов до нескольких дней, после чего рассчитывается индекс рефлюкса (ИР). Индекс рефлюкса определяется как процент времени регистрации pH менее 4 к общему времени исследования (в %) [14, 19]. Ограничения мониторинга pH у новорожденных включают отсутствие референтных значений pH в данной возрастной группе и невозможность обнаружить слабокислый рефлюксат, который составляет большую часть рефлюксатов у младенцев (до 73% эпизодов рефлюкса являются слабокислотными и щелочными, имеют pH от 4 до 7, что во многом определяется особенностями питания - щелочной pH грудного молока) [4, 6].

- Рекомендуется новорожденным с ГЭРБ проведение суточной pH-импедансометрии в случае отсутствия эффекта на проводимую терапию для ее коррекции с учетом имеющихся показаний [3, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проведение pH-импедансометрии позволяет преодолеть ограничение метода суточной pH-метрии и выявлять как кислотный, так и некислотный рефлюкс. Дополнительно, метод позволяет определить высоту заброса рефлюксата в пищевод и прогнозировать риск развития аспирации рефлюксата. Комбинированный мониторинг pH-импедансометрии перспективен в качестве объективного метода диагностики ГЭРБ; однако необходимо больше нормативных данных, прежде чем этот метод можно будет считать тестом "золотого стандарта" [3, 19].

- Рекомендуется новорожденным детям с ГЭРБ с подозрением на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальную грыжу, при рефрактерном течении ГЭРБ (отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4 - 8 недель проведения терапии) выполнение рентгеноскопии пищевода с контрастированием в целях дифференциальной диагностики и исключения анатомических аномалий [2, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование пищевода и желудка с барием проводится в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. Метод имеет большое значение в диагностике скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД), аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода. Специфичность рентгенологического исследования в диагностике СГПОД, по данным литературы, составляет 94% [17].

К недостаткам метода следует отнести факт, что рентгенография пищевода не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также дает высокую лучевую нагрузку [2, 17].