6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с доброкачественными новообразованиями толстой кишки, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями), организуется и оказывается:

1) В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается Минздравом России;

2) В соответствии с приказом Минздрава России от 06.12.2017 N 974н "Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований", приказом Минздравсоцразвития России от 02.04.2010 N 206н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля", приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", приказом Минздрава России от 19.02.2021 N 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях", Приказом Минздрава России от 09.06.2020 N 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований", Приказом Минздрава России от 08.06.2020 N 557н "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований", Приказом Минздрава России от 18.05.2021 N 464н "Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований";

3) На основе настоящих клинических рекомендаций;

4) С учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравом России.

Направление на диагностическое исследование при подозрении на наличие доброкачественного новообразования толстой кишки осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 06.12.2017 N 974н "Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований", после предварительной оценки рисков предстоящего вмешательства.

Диагностика доброкачественных новообразований толстой кишки проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи лечения в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении врачом-эндоскопистом и другими врачами-специалистами в эндоскопическом кабинете, который является структурным подразделением медицинской организации или иного учреждения, осуществляющего медицинскую деятельность, либо входит в состав эндоскопического отделения медицинской организации.

Во время диагностической колоноскопии может осуществляться тотальная биопсия ПЭНо размером до 10 мм методом холодной тотальной петлевой или щипцовой биопсии. Рекомендованное количество новообразований, подлежащих тотальной биопсии, не должно превышать 5 [298]. Частота развития осложнения при осуществлении тотальной биопсии методом холодной полипэктомии [299] в амбулаторных условиях составляет: 0,07% - перфорация, 0,14% - кровотечение, 0,07% - подслизистая гематома [300], что сопоставимо с осложнениями при диагностической колоноскопии без дополнительных вмешательств. Выполнение тотальной биопсии в амбулаторных условиях методом холодной полипэктомии [299] должно осуществляться врачом-эндоскопистом в эндоскопическом кабинете, который является структурным подразделением медицинской организации или иного учреждения, осуществляющего медицинскую деятельность, и входит в состав эндоскопического отделения медицинской организации. Обязательным условием удаления новообразований является наличие полноценного аппаратно-инструментального оснащения отделения эндоскопии средствами для эндоскопической коррекции осложнений. Рекомендуется весь материал, полученный при эндоскопической биопсии или эндоскопическом удалении новообразований и направляемый на прижизненную морфологическую диагностику, размещать во флаконе с достаточным количеством (не менее, чем 20-кратный объем от объема препарата) 10% раствора нейтрального (забуференного) формалина на срок не более, чем 24 - 48 часов (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований").

Правила выполнения, репрезентативный объем биопсийного материала, правила (стандарт) маркировки, порядок заполнения направления, порядок и сроки доставки в патологоанатомическое отделение, методическое обеспечение гистопатологического исследования (правила фиксации и окраски биоматериала, необходимость выполнения и характер иммуногистохимического исследования) и другие вопросы системно изложены в правилах проведения патологоанатомических исследований (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований").

При выявлении у пациента доброкачественного новообразования толстой кишки, требующего его удаления, врачи-колопроктологи, врачи-хирурги, врачи-онкологи, направляют пациента на госпитализацию для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи после предварительной оценки рисков предстоящего вмешательства.

Лечение пациентов с доброкачественными новообразованиями толстой кишки проводится в плановом порядке в эндоскопическом отделении медицинской организации в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по профилям "колопроктология", "онкология", "хирургия", а также в рамках оказания специализированной медицинской помощи по указанным профилям в условиях дневного или круглосуточного стационара.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара является наличие поверхностного эпителиального новообразования (ПЭНо) Is и/или II типа размером менее 10 мм, в количестве до 10 штук, отсутствие рецидивных доброкачественных новообразований и признаков инвазии в подслизистый слой у пациентов с анестезиологическим риском I или II степени по шкале ASA (Приложение Г). Методы удаления - холодная или горячая полипэктомия. Госпитализация возможна при наличии у медицинской организации лицензии на оказание первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по анестезиологии и реаниматологии.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара или стационара кратковременного пребывания являются: размер полипов на ножке (Ip): диаметра ножки менее 10 мм, размера его головки менее 20 мм, размер ПЭНо Is и/или II типа менее 20 мм, отсутствие рецидивных доброкачественных новообразований и признаков инвазии в подслизистый слой, количество образований - до 10, степень анестезиологического риска по шкале ASA - I или II. Методы удаления - холодная или горячая полипэктомия, а также эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Госпитализация возможна при наличии у медицинской организации лицензии на оказание первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара или стационара кратковременного пребывания по анестезиологии и реаниматологии.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара являются: полипы на ножке (Ip) диаметром более 10 мм, головка полипа размером более 20 мм, а также ПЭНо Is и/или II типа и латерально-стелющиеся опухоли размером более 20 мм. Госпитализация также показана при наличии более 10 новообразований, подлежащих удалению, подозрении на поверхностную инвазию или рецидивный характер новообразования, а также у пациентов с полипами любого размера и анестезиологическим риском по шкале ASA III и выше. Высокий риск их развития, таких как риск кровотечения, перфорации, также являются показаниями для направления в круглосуточный стационар. При нахождении пациента в условиях круглосуточного стационара ограничений по методам эндоскопического удаления ПЭНо нет. Госпитализация возможна при наличии у медицинской организации лицензии на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по анестезиологии и реаниматологии (табл. 4).

Таблица 4 Организация оказания медицинской помощи пациентам с эпителиальными новообразованиями