7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

- Возможные нежелательные явления и осложнения при выполнении колоноскопии и удалении ДЭНо толстой кишки.

Одним из важнейших факторов, влияющих на исход диагностики и лечения/удаления поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки служат возможные нежелательные явления и осложнения. Для их регистрации и классификации по степени тяжести предлагается использовать новую интегрированную классификацию "AGREE" [301] (Приложение Г2). Предлагается регистрировать все нежелательные явления, возникающие, как на этапе подготовки к колоноскопии (даже если запланированная колоноскопия не была проведена), так и при ее проведении и, как минимум, в течение 30 дней после нее. Когда в процессе/после одной колоноскопии возникает несколько нежелательных явлений, которые явно связаны друг с другом, необходимо классифицировать только наиболее серьезные нежелательные явления [302].

Диагностические ошибки (например, неверная интерпретация результатов хромоколоноскопии или эндо-УЗИ) не включены в классификацию "AGREE" нежелательных явлений/осложнений в эндоскопии ЖКТ и рассматриваются отдельно.

- Кровотечение при выполнении колоноскопии удалении ДЭНо.

Кровотечение - наиболее частое осложнение при удалении ПЭНо толстой кишки, наблюдается у 0,3% - 6,1% пациентов. Большинство послеоперационных кровотечений развиваются в первые 7 суток, но могут развиться и вплоть до 14 суток после операции [303]. Кишечное кровотечение, в том числе тяжелое, может развиться и после биопсии, а также в результате "грубых" манипуляций эндоскопом во время диагностической колоноскопии [304]. Риск развития кровотечения зависит от состояния пациента, размера и гистологического типа образования, его локализации в кишке, метода удаления.

- Факторами риска развития кровотечения, связанными с состоянием пациента, служат: наличие сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии; нарушения свертывающей системы крови, в т.ч. в результате приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВС), ингибиторов агрегации тромбоцитов (АТХ B01AC Антиагреганты, кроме гепарина) и антитромботических средств (табл. 5).

- Факторами риска, связанными с характером новообразования, служат: размер образования более 10 мм; диаметр ножки более 5 мм; локализация в правых отделах толстой кишки; малигнизация и наличие воспалительных изменений.

- К факторам риска, обусловленными характером оперативного эндоскопического вмешательства относят: эндоскопическое электрохирургическое удаление новообразования толстой кишки, в особенности EMR и ESD; использование только режущего (фактор риска непосредственного кровотечения) или исключительно коагулирующего (фактор риска отсроченного кровотечения) тока; видимый пересеченный сосуд в дне раны; выраженное коагуляционное повреждение в дне раны; гематома и видимые мышечные волокна в дне раны. При удалении образований до 10 мм методом холодной петлевой резекции интраоперационное кровотечение возникает с частотой до 5,7%, риск развития отсроченного кровотечения составляет 0% - 0,5%. При выполнении EMR образований более 20 мм риск кровотечения составляет 5% - 7%. При удалении больших (до 40 мм) аденом риск кровотечения увеличивается до 8,9% случаев, при удалении гигантских (более 40 мм) - до 18,4% [305 - 310].

- Основным методом инструментальной диагностики, остановки и профилактики рецидива кровотечения служит неотложная колоноскопия.

Эндоскопическую остановку кровотечения возможно выполнить: при помощи гемостатических щипцов в режиме мягкой коагуляции и/или путем механического гемостаза с использованием устройства для наложения лигатур однократного применения на культю ножки полипа или клип-аппликаторов. Термический гемостаз должен проводиться с большой осторожностью ввиду наличия риска отсроченной перфорации, особенно в правых отделах толстой кишки.

В качестве альтернативного метода гемостаза, возможно применение орошающих гемостатических средств, порошков (Гемоблок, EndoClot, и др.), при их наличии в лечебном учреждении.

В случае неэффективности выполнения эндоскопического гемостаза необходимо выполнение срочного хирургического вмешательства. Тактика при отсроченном кровотечении отражена в Приложении Б5.

Таблица 5. Рекомендации по ведению совершеннолетних пациентов, принимающих антитромботические средства, направляемых на колоноскопию-полипэктомию [311]

--------------------------------

<*> Полипэктомия методом "холодной" петлевой резекции при размере образования менее 10 мм.

<**> Ишемическая болезнь сердца (ИБС) без стентирования коронарных артерий, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических сосудов; 4 балла и менее по шкале CHA2DS2-VASC (оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий); ксенотрансплантат сердечного клапана; три и более месяца после венозной тромбоэмболии.

<***> Удаление образований методом "холодной" петлевой резекции при размере образования более 10 мм; EMR/ESD образований любого размера.

<****> ИБС со стентированием коронарных артерий; Протезирование аортального или митрального клапана; митральный стеноз с фибрилляцией предсердий; Фибрилляция предсердий с развитием инсульта или транзиторной ишемической атаки и\или трех и более следующих критериев: хроническая сердечная недостаточность\гипертония\возраст старше 75 лет\сахарный диабет; три месяца и менее с момента фибрилляции предсердий с развитием инсульта или транзиторной ишемической атаки; Менее 3-х месяцев после венозной тромбоэмболии; Развитие венозной тромбоэмболии на фоне приема антикоагулянтной терапии.

- Повреждения стенки толстой кишки могут возникнуть при выполнении диагностической колоноскопии, биопсии и неизбежны при удалении ПЭНо толстой кишки. Степень и глубина повреждения варьируются от поверхностного дефекта слизистой оболочки до перфорации органа и при выполнении резекции новообразований ранжируются в соответствии с Сиднейской классификацией повреждения стенки толстой кишки при выполнении эндоскопической резекции [312].

Выделяют:

- Дефект "типа 0". Обычная пострезекционная рана. Слизистая оболочка с новообразованием полностью иссечена, подслизистый слой частично резецирован. Видны косо направленные пересекающиеся волокна соединительной ткани подслизистого слоя (матово-голубые, если был введен окрашенный раствор); могут быть видны неповрежденные сосуды подслизистого слоя. Риск отсроченной перфорации - отсутствует. Тактика: можно завершать эту резекцию без клипирования.

- Дефект "типа I". Слизистая и подслизистый слой полностью резецированы. Мышечный слой виден, но механически не поврежден. Риск отсроченной перфорации минимален. Тактика: можно завершать эту резекцию; клипирование на усмотрение врача. Авторами классификации клипирование раны выполнено у 31,6% больных.

- Дефект "тип II". Локальная утрата границы между подслизистым и мышечным слоем (как правило из-за фиброза), подозрительная на повреждение мышечного слоя, либо делающая оценку повреждения мышечного слоя невозможной. Риск отсроченной перфорации - 1,7%. Тактика: профилактическое клипирование.

- Дефект "типа III". Мышечный слой поврежден (частично резецирован). Симптом мишени в пострезекционной ране (defect target sign = DTS) или в макропрепарате (specimen target sign = STS). Тактика: клипирование раны для предотвращения отсроченной перфорации; госпитализация; короткий курс антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия; наблюдение в круглосуточном стационаре.

- Дефект "типа IV". Явное/отчетливо определяемое отверстие с белым коагуляционным кольцом вокруг; без видимой контаминации кишечным содержимым. Полнослойная резекция c наличием отверстия; рана чистая (не загрязнена кишечным содержимым). Тактика: немедленное клипирование; госпитализация; антибактериальная профилактика или терапия по согласованию с врачом-клиническим фармакологом; наблюдение в круглосуточном стационаре.

- Дефект "типа V". Явное/отчетливо определяемое отверстие с белым коагуляционным кольцом вокруг, с видимой контаминацией кишечным содержимым. Полнослойная резекция с наличием перфорационного отверстия. Тактика: экстренная госпитализация, решение вопроса о хирургическом вмешательстве.

- Клиническая картина в послеоперационном периоде зависит от глубины и степени повреждения стенки толстой кишки, а также своевременности диагностики осложнений и предпринятых лечебных мер. Наряду с неспецифическими и неопасными проявлениями "послеоперационного дискомфорта" выделяют и характерные проявления, выделяемые в отдельные нозологические единицы.

- Посткоагуляционный синдром (ПКС) встречается в 4,8 - 14,2% случаев и, как следует из названия, связан с термической травмой мышечной и серозной оболочки толстой кишки без ее перфорации. Типовыми проявлениями ПКС синдрома служат: локальная боль, болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины в проекции вмешательства; лихорадка и озноб; повышение уровня лейкоцитов и С-реактивного белка. Обзорная рентгенография органов брюшной полости или КТ органов брюшной полости не выявляют признаков перфорации. Для купирования болевого синдрома и общей воспалительной реакции назначают НПВС (АТХ M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), а назначение антибиотиков широкого спектра действия (АТХ J01 Антибактериальные препараты системного действия) происходит по согласованию с врачом-клиническим фармакологом. Пациент находится под наблюдением для исключения отсроченной перфорации. Большинство пациентов выздоравливают без осложнений, но в ряде случаев описанная клиническая картина может быть предвестником отсроченной перфорации [313 - 316].

- Перфорация толстой кишки (дефект типа IV или V по Сиднейской классификации) может развиться непосредственно во время эндоскопического вмешательства (интраоперационная) и в послеоперационном периоде (отсроченная перфорация). Важно распознать интраоперационную перфорацию непосредственно во время вмешательства. При отсутствии контаминации раны и брюшной полости (дефект IV типа) рекомендуется клипирование сквозного дефекта (в идеале после полного удаления новообразования), госпитализация больного, либо продление ее сроков, проведение антибактериальной профилактики или терапии по согласованию с врачом-клиническим фармакологом и наблюдение в условиях круглосуточного стационара. В случае невозможности эндоскопического ушивания рекомендуется хирургическое вмешательство.

- В том случае, если рана и брюшная полость загрязнены кишечным содержимым (дефект V типа) рекомендуется обсуждение ситуации консилиумом с участием врача-колопроктолога, врача-хирурга. В случае, если допустимо, выполнить клипирование сквозного дефекта, осуществить госпитализацию больного, либо продлить ее сроки, провести антибактериальную профилактику или терапию по согласованию с врачом-клиническим фармакологом. В случае невозможности эндоскопического ушивания рекомендуется хирургическое вмешательство. При ухудшении состояния, появлении признаков перитонита, значительного количества жидкости в брюшной полости или при незаконченной эндоскопической резекции показано хирургическое лечение.

- Отсроченная перфорация представляет собой прободение стенки толстой кишки, которое диагностируется/развивается через определенный период времени после выполнения ЭРСО/ЭДПС. Пропущенная интраоперационная перфорация нередко диагностируется в ближайшем послеоперационном периоде по наличию свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии органов брюшной полости или предпочтительнее при КТ органов брюшной полости, которая более чувствительна как метод диагностики. "Истинная" отсроченная перфорация, вызванная глубоким/трансмуральным повреждением стенки кишки во время вмешательства (к примеру, дефект III типа по Сиднейской классификации) развивается в более поздние сроки. Частота отсроченных перфораций достигает 1,0 - 1,9% после ЭРСО и 0,1 - 0,4% после ЭДПС. В большинстве случаев отсроченная перфорация подтверждается в течение 14 часов после резекции; в трети случаев - через 24 часа. Отсроченная перфорация диагностируется на основании характерной клиники перфорации полого органа в брюшную полость/забрюшинную клетчатку (признаки интоксикации и воспалительной реакции, боль и болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы). Объем и метод неотложного хирургического вмешательства определяется в зависимости от локализации перфорации и характера осложнений.

- Фульминантный некротизирующий фасциит (синдром Фурнье) встречается редко, но летальность достигает 20 - 40%. Причиной возникновения синдрома служит перфорация нижнеампулярного отдела прямой кишки. При инфицировании клетчатки таза, инфекционно-воспалительный процесс может распростаняться на ткани промежности, передней брюшной стенки, вызывая множественный некроз мышц и воспаление окружающих фасций, что довольно быстро может привести к развитию сепсиса и ДВС-синдрома. Перфорация внебрюшинной части прямой кишки может быть диагностирована как медиастинальная эмфизема, подкожная эмфизема или периректальный абсцесс. Необходимо незамедлительно начать лечение антибиотиками широкого спектра действия (АТХ J01 Антибактериальные препараты системного действия) и выполнить хирургическое вмешательство.

- Стеноз толстой кишки в зоне эндоскопического вмешательства относится к поздним осложнениям, встречается редко, как правило, после циркулярной резекции/диссекции крупных образований, в частности, прямой кишки. Методом выбора в лечении этого осложнения служит эндоскопическая баллонная дилатация стенозов толстой кишки [317, 318].

- Факторы риска, повышащие вероятность возникновения нежелательных явлений/осложнений при эндоскопических операциях, в том числе риск посткоагуляционного синдрома и перфорации кишечной стенки, служат: неадекватная подготовка пациента и кишки к вмешательству; фиброз подслизистого слоя; размеры новообразования (наиболее сложны гигантские ПЭНо, более 40 мм), локализация образования (купол слепой кишки, печеночный и селезеночный изгибы); тип образования и характер его роста; локализация в проекции крупных сосудов; техническая неподготовленность и техническая сложность удаления ПЭНо; малый опыт оперирующего врача-эндоскописта; большая продолжительность операции.

- Одним из ведущих факторов риска служит фиброз подслизистого слоя, причинами возникновения которого служат: воспаление; десмопластическая тканевая реакция в ответ на рост опухоли; масс-эффект опухоли (как правило, при размере новоообразования 40 мм); латерально-стелющиеся опухоли негранулярного типа с депресией LST-NG-PD; локализация ПЭНо в слепой кишке; рост опухоли через складку; ранее выполненная биопсия; "пробные" инъекции в подслизистый слой; неполное удаление с отсрочкой повторного вмешательства и т.д. По выраженности фиброз подслизистого слоя делится на 3 степени: F0 фиброз отсутствует - подслизистый слой прозрачен; F1 - умеренный фиброз - белая паутинообразная структура в прозрачном подслизистом слое; F2 - тяжелый фиброз - белая мышечноподобная структура без прозрачного подслизистого слоя [319].

- Профилактика повреждения кишечной стенки, в соответствии с известными факторами риска начинается с полноценной подготовки пациента к эндоскопическому вмешательству и выбора оптимального метода удаления ПЭНо, в соответствии с рекомендациями, сформулированными в данных КР. Немаловажным аспектом профилактики потенциальной перфорации и выбора оптимальной тактики ведения пациентов служит и распознавание степени повреждения кишечной стенки, для которой используется Сиднейская классификация.