2.5 Иные диагностические исследования

- Ректороманоскопию и сигмоидоскопию не рекомендуется применять в качестве самостоятельного метода скрининга ПЭН толстой кишки. Ректороманоскопию и сигмоидоскопию предлагается использовать для детального осмотра зоны анального канала, отключенной прямой кишки [199 - 202].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Гибкая сигмоидоскопия позволяет обследовать внутреннюю поверхность толстой кишки на расстоянии до 60 см от анального отверстия, а ректороманоскопия (РРС) на уровень 20 - 25 см. С помощью этих методов, безусловно можно выявить ПЭНо левой половины ободочной и прямой кишки; они также используются для удаления ПЭНо или получения образцов ткани для прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала [199, 200]. Относительными преимуществами РРС и сигмоидоскопии служит то, что на проведение исследований требуется меньше времени, частота осложнении при исследовании, не сопровождающемся проведением полипэктомии, несущественна; как правило, нет необходимости и в применении седативных препаратов. Однако, очевидным недостатком методов служит отсутствие возможности обследования значительной части толстой кишки, что делает их использование в качестве самостоятельного метода скрининга/диагностики ПЭНо толстой кишки все менее и менее значимым. Это связано и с растущим пониманием роли зубчатого пути канцерогенеза, преимущественно в правой половине кишки и с развитием эндоскопической техники и методики колоноскопии. Ведь в то время, как специфичность РРС и сигмоидоскопии для диагностики новообразований левой половины кишки очень высокая (98 - 100%), их чувствительность в отношении всеи толстои кишки недопустимо низкая и находится в пределах от 35% до 70% для сигмоидоскопии и 10 - 20% для РРС [201, 202].

- В диагностических целях толстокишечную эндоскопию видеокапсульную (ТЭВ) рекомендуется применять как дополняющий, либо самостоятельный/альтернативный метод эндоскопического исследования у пациентов с противопоказаниями к выполнению гибкой колоноскопии, либо с незавершенной гибкой колоноскопией, либо у пациентов, которые отказываются от проведения гибкой колоноскопии [203 - 209].

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Для детей - Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В случае отсутствия опухолевой обструкции ТЭВ можно рассматривать, как альтернативу компьютерно-томографическая колоноскопии для исследования проксимального отдела толстой кишки при незавершенной колоноскопии. В литературе сообщалось о результатах семи исследований с использованием ТЭВ. В 75 - 100% случаев ТЭВ были визуализированы отделы толстой кишки, не достигнутые при колоноскопии [203 - 206], при этом изменения слизистой оболочки были выявлены в 24% - 100% случаев. В исследовании Spada с соавт. сравнивали компьютерно-томографическую колоноскопию и ТЭВ у пациентов с неполной колоноскопией [207]. В этом исследовании при ТЭВ были выявлены полипы 6 мм у 24,5% пациентов (95% ДИ 16,6 - 34,4%), при компьютерно-томографической колоноскопии у 12,2% (95% ДИ 6,8 - 20,8%), с относительной чувствительностью 2,0 (95% ДИ 1,34 - 2,98), что свидетельствовало о более высокой чувствительности ТЭВ для диагностики образований 6 мм. Анализ диагностики эпителиальных образований большего размера показал, что при ТЭВ образования диаметром 10 мм выявлены у 5,1% пациентов (95% ДИ 1,9 - 12,1%), при компьютерно-томографической колоноскопии у 3,1% пациентов (95% ДИ 0,8 - 9,3%), с относительной чувствительностью 1,67 (95% ДИ 0,69 - 4,00). Чувствительность ТЭВ для выявления полипов > 9 мм колеблется от 87% до 92,8%, а специфичность составляет около 92% [208, 209].

- Для скрининга/диагностики ПЭНо толстой кишки рекомендуется использовать компьютерно-томографическую колоноскопию как самостоятельный/альтернативный метод у пациентов с противопоказаниями к выполнению колоноскопии, либо у пациентов, которые отказываются от ее проведения или при незавершенной колоноскопии [207, 210 - 214].

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Для детей - Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Компьютерно-томографическая колоноскопия служит методом выбора из числа всех лучевых методов исследования для диагностики ПЭН толстой кишки. Точность диагностики колоректального рака и больших/распространенных эпителиальных образований аналогична оптической колоноскопии как у симптоматических, так и у бессимптомных пациентов, и значительно превосходит точность диагностики при ирригоскопии [207, 211, 213]. В японском мультицентровом исследовании, включающем 1177 пациентов, чувствительность и специфичность компьютерно-томографической колоноскопии для выявления образований толстой кишки размерами > 9 мм достигли более 90% [210], но этот метод существенно уступает колоноскопии и толстокишечной эндоскопии видеокапсульной в выявлении плоских ПЭНо менее 10 мм [210]. Серьезным препятствием для использования компьютерно-томографической колоноскопии в скрининге пациентов с высоким риском является то, что плоские образования в кишке могут быть пропущены, а также возрастающую лучевую нагрузку на пациента при повторных иссследованиях [212, 213].

- С целью диагностики и выявления новообразований толстой кишки рекомендуется использовать ирригоскопию с двойным контрастированием как дополняющий метод исследования у пациентов в ситуациях, когда сегмент толстой кишки невозможно осмотреть эндоскопически или с применением компьютерно-томографической колоноскопии [215 - 217].

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Для детей - Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Ирригоскопия с двойным контрастированием позволяет исследовать всю толстую кишку, с ее помощью можно выявить до 50% крупных ПЭНо, но ее чувствительность и специфичность существенно ниже показателей, получаемых при проведении колоноскопии и компьютерно-томографической колоноскопии [215]. Даже при наличии больших ПЭНо ирригоскопия обладает существенно более низкой чувствительностью (48%), чем колоноскопия; кроме того, она дает больше ложноположительных результатов чем колоноскопия [216, 217].

- Эндосонографию толстой кишки (Эндо-УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) толстой кишки не рекомендуется применять в регулярной клинической практике как самостоятельный метод характеристики доброкачественных эпителиальных новообразований толстой кишки у пациентов старше 18 лет [218 - 223].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Для проведения дифференциального диагноза между доброкачественными и злокачественными ПЭН толстой кишки, оценки глубины инвазии и определения оптимального метода удаления новообразований рекомендуется, в первую очередь, ориентироваться на макроскопический тип новообразования, микроструктуру его поверхности и локализацию, но не на данные эндо-УЗИ и МРТ. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее хромэндоскопию с увеличением и эндо-УЗИ в стадировании раннего колоректального рака, не выявило преимуществ эндо-УЗИ, а общая точность составила 78% для обоих методов [218]. В четырех метаанализах, сравнивающих результаты эндо-УЗИ, КТ и МРТ в оценке T и N статуса первично выявленных новообразований прямой кишки, потенциально подлежащих эндоскопическому удалению, не было обнаружено существенных различий между этими методами [219 - 222]. Точность, как эндо-УЗИ, так и МРТ в разграничении стадии T1 от стадии T2 была существенно ограничена, при этом отмечался высокий риск "завышения" стадии опухолевого процесса. В случаях расхождения результатов Т-стадирования опухоли между оптической хромоэндоскопией и эндо-УЗИ/МРТ результаты визуальной оценки во время эндоскопического исследования предлагается считать приоритетными [223].

Эндо-УЗИ и/или МРТ могут помочь в оценке инвазии ПЭН прямой кишки в подслизистую основу, если при визуальной оценке новообразования имеется подозрение на его прорастание в подслизистый слой. Ультразвуковая эндоскопическая аппаратура последнего поколения позволяет с высокой точностью установить толщину анаплазированной ткани, подтвердить или исключить прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои кишечной стенки [223].