"Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 25.01.2024) (с изм. и доп., вступ. в силу с 31.10.2025)

Приложение 2. Заявление о выплате возмещения по счетам эскроу

Приложение 2

к Порядку выплаты

возмещения по вкладам

В государственную корпорацию

"Агентство по страхованию вкладов"

(Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выплате возмещения по счетам эскроу <2>

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)

(фамилия, имя, отчество заявителя <2>)

(наименование юридического лица в случае обращения подрядчика-юридического лица по счету эскроу, открытому для расчетов по договору строительного подряда)

Число, месяц, год рождения: "__" __________________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)

серия ______________ номер ________________, выдан _________________________

_______________________________________________ "__" ______________ ____ года

СНИЛС (при наличии)

ИНН (при наличии)

Адрес для направления почтовых уведомлений:

(республика (край, область), район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Контактный телефон:

Адрес электронной почты:

Право на получение возмещения по счетам эскроу, открытым для расчетов

(отметить обстоятельство):

по сделкам купли-продажи недвижимого имущества

по договорам участия в долевом строительстве

по договорам строительного подряда

Сведения об объекте недвижимого имущества для получения возмещения по счету эскроу, открытому для расчетов по сделкам купли-продажи недвижимого имущества:

Наименование объекта недвижимого имущества: _____________________________

Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества: ____________________

________________________________________________________________________

Кадастровый номер объекта недвижимого имущества: _________________________

Дата договора купли-продажи объекта недвижимого имущества: ________________

Дата регистрации в Росреестре документов, представленных для государственной регистрации прав на объект недвижимого имущества: _________________________

Сведения о бенефициаре по договору счета эскроу: ____________________________

________________________________________________________________________

Сведения о депоненте по договору счета эскроу: ______________________________

________________________________________________________________________

Сведения об объекте недвижимого имущества для получения возмещения по счету эскроу, открытому для расчетов по договорам участия в долевом строительстве:

Наименование и кадастровый номер объекта недвижимости _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества:

_____________________

_________________________________________________________________________

Номер государственной регистрации договора участия в долевом строительстве в Росреестре ________________________________________________________________

Дата регистрации __________________________________________________________

Статус договора участия в долевом строительстве:

Действует

Прекращен/расторгнут по инициативе одной из сторон

(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

Сведения о жилом доме для получения возмещения по счету эскроу, открытому для расчетов по договору строительного подряда:

Наименование и кадастровый номер объекта недвижимости _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества: _____________________

_________________________________________________________________________

Номер государственной регистрации договора строительного подряда

__________________________________________________________________________

Дата регистрации __________________________________________________________

Статус договора строительного подряда:

Действует

Прекращен (расторгнут) по инициативе одной из сторон

(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

Дополнительная информация <3>

Прошу выплатить возмещение (выбрать один из способов - 1.1, 1.2 или 1.3):

1.1. Путем перечисления на счет в банке <5>

1.2. Путем перечисления на карту "МИР"

1.3. Наличными денежными средствами <4>

(выбрать только один вариант, отметив его любым знаком: *, x, v)

1.1. Банковские реквизиты счета для перевода денежных средств:

(наименование банка - участника системы страхования вкладов)

БИК банка

ИНН банка

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель

1.2. Реквизиты национального платежного инструмента (карты "МИР"):

Номер карты "МИР"

Получатель

Рисунок 7 Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед вкладчиками.

Рисунок 8 Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение.

Рисунок 9 Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона ____________

Приложения:

1. ____________________________________;

2. ____________________________________;

3. ____________________________________.

_________________________ (подпись)

__ _____________________ ____ года

Примечания к заполнению заявления Примечания к заполнению