Приложение 6. Заявление о выплате возмещения по счетам (вкладам) юридического лица и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

Приложение 6

к Правилам осуществления выплаты

возмещения по вкладам банком-агентом

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выплате возмещения по счетам (вкладам) юридического лица <2> и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)

(Полное наименование юридического лица)

ИНН

ОГРН


в лице
	(Фамилия, имя, отчество представителя) <3>
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность:
		(вид документа)
серия ______________ номер ________________, выдан ____________________ ____________________________________________"__" ____________ ____ года (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)


в лице
	(Фамилия, имя, отчество представителя)
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность:
		(вид документа)
серия ______________ номер ________________, выдан ____________________ ____________________________________________"__" ____________ ____ года (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)

Адрес местонахождения:
	(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус)
Почтовый адрес (если отличается):

(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений), республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус)
Контактный телефон (Контактные телефоны):
Адрес электронной почты:

Дополнительная информация <4>

1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам и вкладам в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками. Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет, реквизиты которого указаны ниже.

(наименование банка - участника системы обязательного страхования вкладов или иной кредитной организации, в которой открыт счет юридического лица)

БИК банка

ИНН получателя

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель
	(наименование юридического лица - получателя)

Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:
	в отношении юридического лица не введено конкурсное производство или внешнее управление
	указанный счет является счетом должника, используемым в ходе конкурсного производства, открытого в отношении юридического лица, либо счетом, на который могут зачисляться денежные средства юридического лица, в отношении которого введено внешнее управление
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

2. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося возмещения по вкладам. <5>
	Прошу использовать указанные в разделе ____ <6> настоящего заявления реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся юридическому лицу как кредитору третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.
	Прошу использовать нижеуказанные реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся юридическому лицу как кредитору третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур. <7>

Банковские реквизиты

(для перечисления денежных средств безналичным путем)

(наименование банка или иной кредитной организации, в которой открыт счет юридического лица)

БИК банка

ИНН получателя

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель
	(наименование юридического лица получателя)

Рисунок 9 Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед вкладчиками.

Рисунок 10 Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение.

Рисунок 11 Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона _________________.

Рисунок 12 Согласен на получение информации об отсутствии/неактуальности банковских реквизитов, о внесении денежных средств в депозит нотариуса, о результате рассмотрения требования, о внесении изменений в реестр требований кредиторов посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона __________________________

Приложение:

1._____________________________ ______;

2.____________________________________;

3.____________________________________.


	(подпись представителя)

	(подпись представителя)
	"__" _________________ ____ года (дата подписания заявления)

Примечания к заполнению заявления

Примечания к заполнению заявления Примечания к заполнению заявления