1. Общие сведения

1.1. Наименование организации:

_________________________________________________________ _______________

(полное или сокращенное (при наличии) наименование код субъекта

юридического лица, наименование его обособленного Российской

структурного подразделения (филиала) Федерации

1.2. Дата и время возникновения инцидента:

__.__.____ г., __ ч __ мин. (местного),

__.__.____ г., __ ч __ мин. (московского)

1.3. Учетные признаки инцидента:

__.__.__ _________________________________________________ ____________

код наименование вида оборудования организация

и устройств

1.4. Дата и время ликвидации аварийного режима:

__.__.____ г., __ ч __ мин. (местного),

__.__.____ г., __ ч __ мин. (московского)