4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Немедикаментозное лечение детей с ГЭРБ включает рекомендации по изменению образа жизни, физические упражнения, бальнеотерапию [96, 97].

- Рекомендуется детям с ГЭРБ коррекция образа жизни, включающая обучение позиционированию, для уменьшения выраженности жалоб и улучшения качества жизни [96, 97].

УУР - C, УДД - 5

Комментарий 1. Обучение позиционированию включает следующие рекомендации: исключается положение лежа на спине после еды, сон на левом боку, поскольку в положении лежа на правом боку усиливается рефлюкс кислого содержимого желудка в пищевод, также пациенты должны быть информированы, что положение с поднятой головой минимизирует рефлюкс и снижает внутрибрюшное давление [96]. Детям с ГЭРБ следует избегать ношения одежды и ремней, которые плотно облегают грудь и талию, рекомендуется исключение занятий спортом сразу после еды, прием пищи маленькими порциями, поднятие изголовья кровати примерно на 15 см, снижение веса при наличии избыточного веса, возможно жевание жевательной резинки без сахара после еды, способствующее выработке слюны и нейтрализации кислоты.

Комментарий 2. Детям с ГЭРБ следует исключить продукты и напитки, которые, вызывают усиление симптомов заболевания: кофеин, газированные напитки, шоколад, цитрусовые, помидоры и томатный соус, острая или жирная пища, жирные молочные продукты [98].

- Рекомендуется детям с ГЭРБ селективное назначение лечебной физкультуры при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (физических упражнений по методике Р. Шейкер) для улучшения глотания и уменьшения дисфагии [99].

УУР - C, УДД - 5

Комментарий 1. Исследования показали, что выполнение упражнений, разработанных Р. Шейкер, способствует улучшению глотания и дисфагии [99].

Применение данных упражнений способствует укреплению мышц нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к предотвращению попадания содержимого желудка в пищевод.

Методика физических упражнений по Шейкер Р:

Исходное положение лежа на спине на твердой, ровной поверхности, без подушки, руки вытянуты вдоль туловища. Дыхание медленное и ровное в течение всего упражнения.

Поднятие и удерживание головы (чтобы смотреть на пальцы ног).

Плечи должны быть прижаты к поверхности, поднимается только голова.

Удержание позы в течение 1 минуты, затем голова опускается в исходное положение.

Повторение еще 2 раза, с расслаблением в течение 1 минуты между каждым повторением.

Подъем и опускание головы: подъем головы вверх, чтобы посмотреть на подбородок, а затем возвращение в исходное положение. Повторение 30 раз с расслаблением.

Проводится по показаниям.

- Детям с ГЭРБ рекомендуется селективное проведение санаторно-курортного лечения с применением питьевых минеральных вод, терренкуров, климатотерапии для уменьшения выраженности дисфагии и изжоги [100].

УУР - C, УДД - 5

Комментарий 1. Санаторно-курортное лечение пациентов с ГЭРБ включает климатотерапию, бальнеотерапию (внутренний прием природных минеральных вод), а также терренкурные прогулки по разработанным маршрутам в курортных парках низкогорных, равнинных, приморских курортов.

Лечебная ходьба (терренкур) в период пребывания на курорте проводится ежедневно, в нежаркое время суток (утром, перед обедом, в предвечернее время) не ранее чем через 2 ч после приема пищи с обязательным режимом гидратации, при этом индивидуально дозируют интенсивность нагрузки (дистанцией, величиной угла подъема от 3 до 20°, темпом ходьбы, количеством и продолжительностью остановок), определяемой по уровню субмаксимальной ЧСС (при выполнении теста на толерантность к ФН) с целью достижения тренирующего воздействия на сердечно-сосудистую систему, снижения факторов риска ССЗ, улучшения показателей углеводного и жирового обмена.

В РКИ исследовалась эффективность внутреннего приема питьевой маломинерализованной минеральной воды (сульфатной натриево-магниево-кальциевой с минерализацией 1,9 - 3,2 г/дм.³) у детей с ГЭРБ в возрасте 9 - 17 лет. Минеральную воду пациентам основной группы назначали в составе комплексной терапии (антацид, прокинетик) на второй неделе лечения из расчета 5 мл/кг, с троекратным приемом, в теплом виде (t 28 - 30 °C) за 1 - 1,5 часа до еды, в течение 3 недель. В группу сравнения вошли 40 детей с ГЭРБ I степени, получавших антацид и прокинетик в течение 4 недель. Изучение pH среды пищевода и желудка проводилось с помощью пристеночной эндоскопической pH-метрии (Система анализа гастродуоденальной моторики"). Исследовали содержание свободных сиаловых кислот (ССК), олигосвязанных сиаловых кислот (ОССК), связанной с белком фукозы (СБФ) в желудочном соке. После проведенного курса лечения у детей группы наблюдения базальная кислотность приближалась к нормальным показателям в пищеводе (до лечения 1,92 0,14; после лечения 4,83 0,3; p < 0,001), теле желудка (до лечения 1,92 0,14; после лечения 2,45 0,18; p < 0,05), в антральном отделе желудка (до лечения 1,23 0,1; после лечения 3,63 0,23 p < 0,05). В группе сравнения после курса терапии также имело место некоторое повышение pH в пищеводе и своде желудка, но в целом показатели свидетельствовали о сохранении гиперацидности. В группе наблюдения концентрация уровня ОССК достоверно снизились в 3,4 раза (p < 0,001), свободных ССК - в 1,6 раза (p < 0,05), БСФ - в 1,4 раза (p < 0,05). Авторы пришли к выводу, что применение маломинерализованной минеральной воды в условиях бальнеологического курорта в лечение ГЭРБ у детей приводит к антацидному и противовоспалительному действию [100]. Необходимы дальнейшие исследования в отношении катамнестического наблюдения пациентов, получавших минеральные воды.

Комментарий 2. Возможно использованием физиотерапевтических методик, таких как Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия), Электросонотерапия (импульсная низкочастотная электротерапия по методике электросна), Сверхвысокочастотная терапия (СВЧ-терапия) (электромагнитное поле сверхвысокой частоты), структурно-резонансная электромагнитотерапия (СРТ), Низкочастотная магнитотерапия локальная (переменное магнитное поле низкой частоты) [52].

Противопоказания к применению физических факторов:

- Тяжелая форма ГЭРБ, осложненная стриктурами, язвами, кровотечениями из вен пищевода;

- Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению;

- Пищевод Барретта;

- Наличие доброкачественной или злокачественной опухоли;

- Наличие общих противопоказаний для применения методов физической терапии [101].