I. Информация о заявителе

1.1. Наименование государственного органа (организации): ______________

__________________________________________________________________________.

1.2. Наименование подразделения государственного органа (организации),

заинтересованного в получении разрешения (далее - заявитель): _____________

__________________________________________________________________________.

1.3. Основной государственный регистрационный номер заявителя: ________

__________________________________________________________________________.

1.4. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя: _____________

__________________________________________________________________________.

1.5. Адрес в пределах места нахождения заявителя: _____________________

__________________________________________________________________________.

1.6. Почтовый адрес заявителя для направления разрешения, уведомления

о необходимости устранения недостатков либо уведомления об отказе в выдаче

разрешения: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

1.7. Номер контактного телефона: _____________________________________.