Приложение № 5
Управляющему  

региональным отделением
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу  

телефон №  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне компенсацию за приобретенное

(наименование протезно-ортопедического изделия и технического средства реабилитации)
Приложение: индивидуальная программа реабилитации, документы, подтверждающие расходы.
Подпись	

(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица регионального отделения, принявшего заявление				
			(расшифровка подписи)	

(число, месяц, год)