Приложение № 4
Бланк регионального отделения
(филиала отделения) Фонда
социального страхования
Российской Федерации
НАПРАВЛЕНИЕ №  

Гр.  
(фамилия, имя, отчество направляемого)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  

направляется в  
(наименование исполнителя – протезно-ортопедического предприятия)
для изготовления  
(наименование, вид протезно-ортопедического изделия)
для получения  

для ремонта  

для замены  

Приложение:
Индивидуальная программа реабилитации от		200		г. №		

Подпись ответственного лица регионального отделения				
			(расшифровка подписи)	
М.П.