Приложение № 3-1
Бланк регионального отделения
(филиала отделения) Фонда
социального страхования
Российской Федерации
УВЕДОМЛЕНИЕ
Уважаемый  
(фамилия, имя, отчество гражданина)
в связи с  
(причина отказа)
Вам отказано в постановке на учет в региональном отделении Фонда социального страхования РФ для обеспечения

(наименование технического средства реабилитации или протезно-ортопедического изделия)
Справки по телефону: 
Подпись ответственного лица регионального отделения				
			(расшифровка подписи)	
М.П.