Приложение № 1
Управляющему  

региональным отделением
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу  

телефон №  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обеспечить меня протезом, протезно-ортопедическим изделием, техническим средством реабилитации (ненужное зачеркнуть)

(наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа
реабилитации от		№		
Подпись	

(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица регионального отделения, принявшего заявление				
			(расшифровка подписи)	

(число, месяц, год)