3.1.2.1.2 Выбор препарата для контроля частоты сердечных сокращений

- Индивидуальный выбор препарата и его суточной дозы для контроля частоты сокращений желудочков при ФП/ТП рекомендуется ориентировать на достижение целевых значений ЧСС: при полном отсутствии симптомов аритмии частота желудочковых сокращений в состоянии покоя должна быть не более 110 уд/мин; при наличии симптомов, связанных с аритмией, - не более 80 уд/мин (также в состоянии покоя) [241, 242].

ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Алгоритмы ведения пациентов с использованием стратегии "контроль частоты" представлены в таблицах П8 и П9 приложения Б. Перед регистрацией ЭКГ для оценки эффективности урежающей ЧСС терапии необходим 3-минутный период отдыха. Индивидуальный контроль эффективности и безопасности такого лечения (существует риск развития клинически значимой брадикардии, особенно в ночные часы) следует проводить с использованием холтеровского мониторирования сердечного ритма (ЭКГ). У пациентов с высоким уровнем двигательной активности (преимущественно молодые пациенты) эффективность назначенной терапии должна оцениваться с использованием проб с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле. У отдельных категорий больных для оценки эффективности и безопасности применения стратегии контроля ЧСС целесообразно проведение мониторирования электрокардиографических данных в течение более длительного врремени (более 24 часов).

- -АБ, дигоксин**, #дилтиазем или верапамил** рекомендуются для контроля ЧСС при ФП или ТП у пациентов с нормальной или умеренно сниженной сократительной функцией ЛЖ (фракция выброса [ФВ] ЛЖ 40%) [243 - 245, 633 - 636].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: -АБ (предпочтительно кардиоселективные пролонгированного действия) - основа терапии, направленной на контроль ЧСС при сохраняющихся ФП/ТП. Алгоритмы ведения пациентов с использованием стратегии "контроль частоты" представлены в таблицах П8 и П9 приложения Б. Дозы препаратов для контроля частоты указаны в таблицах П10 и П11 приложения А3.

- -АБ и дигоксин** рекомендуются для контроля ЧСС при ФП/ТП у пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40%) [244 - 246].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: у пациентов с малоактивным образом жизни (пожилые лица со сниженной физической активностью) при невозможности применения или неэффективности -АБ препаратов возможно назначение монотерапии дигоксином** для снижения ЧСС при ФП/ТП.

Монотерапия дигоксином** используется редко в связи с длительностью развития терапевтического эффекта и меньшим, по сравнению с -АБ, снижением ЧСС на фоне физической активности. Дигоксин** может вызвать угрожающие жизни нежелательные эффекты, поэтому его следует применять с осторожностью, особенно у пациентов с нарушением функции печени и почек. Прием низких доз дигоксина** ( 0,25 мг в сутки), соответствующий уровню дигоксина** в сыворотке крови в диапазоне от 0,5 до 0,9 нг/мл, сопряжен с наилучшими показателями эффективности и безопасности препарата [244, 245, 247, 248, 562]

- Применение комбинаций различных препаратов, влияющих на ЧСС при ФП или ТП, рекомендовано в случаях, когда при использовании одного лекарственного препарата не удается достичь целевых значений ЧСС [238, 242, 243, 249].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: наиболее эффективной и безопасной комбинацией препаратов для контроля частоты ритма желудочков при ФП или ТП является сочетание -АБ и дигоксина**. Сочетание селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (верапамил**/#дилтиазем) и -АБ нежелательно, поскольку может привести к опасному взаимному потенцированию их отрицательного хронотропного и инотропного эффектов. Совместное назначение дигоксина** и верапамила**, а также дигоксина** и амиодарона** нежелательно, так как повышает риск развития гликозидной интоксикации.

- При неэффективности или невозможности использования других урежающих ЧСС препаратов, в том числе их комбинаций, а также пациентам с нестабильной гемодинамикой на фоне рецидивирующих пароксизмов ФП/ТП или значительно сниженной ФВ ЛЖ, рекомендовано рассмотреть применение амиодарона** для контроля ЧСС при ФП/ТП [250, 251].

ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: 1) клинические проявления гемодинамической нестабильности на фоне ФП/ТП являются показанием к экстренной наружной электрической кардиоверсии; амиодарон** может быть использован только если наружная электрическая кардиоверсия недоступна, оказалась неэффективной или аритмия рецидивирует; 2) необходимо учитывать возможность восстановления синусового ритма при применении амиодарона**; 3) дозы препарата - таблицы П10 и П11 приложения А3.4) Применение амиодарона** более предпочтительно в рамках стратегии контроля ритма сердца. 5) альтернативой применению амиодарона** для урежения ЧСС при сохраняющейся ФП или ТП является использование немедикаментозных методов контроля ЧСС (катетерная аблация/модификация АВ-соединения с имплантацией ЭКС/устройства сердечной ресинхронизирующей терапии при ФП/ТП, а также катетерная аблация кавотрикуспидального истмуса при типичном ТП, см. также раздел 3.2.4.).