3.1.2.3 Медикаментозная профилактика фибрилляции и трепетания предсердий

Основные принципы и критерии эффективности медикаментозной ААТ ФП можно сформулировать следующим образом:

1) Целью ААТ является уменьшение симптомов ФП

2) Эффективность ААТ, направленной на удержание синусового ритма, невысока.

3) Эффективная ААТ приводит к уменьшению, а не к полному исчезновению рецидивов ФП.

4) Если один ААП оказывается неэффективным, клинически приемлемый результат может быть достигнут при помощи другого препарата.

5) Аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты ААП встречаются довольно часто.

6) Безопасность, а не эффективность должна в первую очередь определять выбор ААП [139].

В свете последних данных клинических исследований, сохранение синусового ритма у пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы способно улучшить их жизненный прогноз, положительно повлиять на частоту неблагоприятных исходов заболевания и в настоящее время является приоритетной стратегией лечения пациентов с непродолжительным анамнезом ФП/ТП (< 12 мес со времени постановки диагноза). Назначение медикаментозной ААТ примерно удваивает вероятнось поддержания синусового ритма по сравнению с плацебо, то есть эффективность профилактической ААТ не так высока и уступает катетерной аблации, в отличие от которой несет в себе потенциальный риск аритмогенного действия, но лишена рисков оперативного вмешательства [158, 237, 260, 301 - 304].

- Длительная медикаментозная ААТ рекомендуется для контроля ритма у пациентов с симптомной рецидивирующей пароксизмальной ФП, персистирующей формой ФП после кардиоверсии, а также у пациентов после аблации ФП/ТП в течение первых 3 месяцев или неопределенно долго (как составная часть гибридного подхода) [260, 305, 306].

EOK IB (УУР B, УДД 2)

Комментарий: Выбор ААП, класса IC или ААП, класса III для профилактики ФП/ТП рекомендуется производить с учетом наличия и тяжести органической патологии сердца, коморбидного фона пациента (наличие почечной, печеночной недостаточности), риска аритмогенного действия, спектра внесердечных нежелательных эффектов лекарственного препарата [236, 307].

- Для более успешного поддержания синусового ритма, кроме назначения ААП, класса IC или ААП, класса III, необходимо контролировать факторы риска сердечно-сосудистых осложнений (СН, АГ, СД, индекс массы тела, синдром апноэ сна и т.д.) и возможные провоцирующие факторы ФП - стресс, алкоголь, физические перегрузки, электролитные сдвиги, тиреотоксикоз [274, 308 - 320].

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 4)

- Всем пациентам, длительно принимающим ААТ, рекомендовано проходить ежегодное обследование с проведением регистрации ЭКГ в 12-отведениях, холтеровского мониторирования сердечного ритма (ЭКГ), ЭхоКГ для подтверждения соответствия критериям безопасного выбора ААП [260, 321 - 327, 628, 629].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

- Пациентам, длительно принимающим ААТ, рекомендован регулярный контроль длительности интервалов PQ, QRS, QT и ЧСС с помощью регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) и холтеровского мониторирования сердечного ритма (ЭКГ) для оценки возможного риска проаритмического действия ААП, класса IC или ААП, класса III и своевременного выявления клинически значимых нарушений проводимости и/или дисфункции синусового узла, обусловленных действием препарата [260, 322 - 327, 628].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: в начале лечения (первые 3 дня) рекомендован ежедневный контроль ЭКГ для обоснования адекватности выбора индивидуальной дозы препарата. При использовании амиодарона** такой контроль рекомендовано проводить дополнительно через 1 и 4 недели. Длительная ААТ не рекомендуется пациентам с интервалом QT > 500 мс или синусовой брадикардией < 50 уд/мин в покое, с эпизодами синоатриальной блокады 2 - 3 степени или атриовентрикулярной блокады 2 - 3 степени без предварительной имплантации ЭКС***.