Приложение N 4

к федеральным нормам и правилам

в области использования атомной

энергии "Положение о порядке

расследования и учета

нарушений в работе судов

и других плавсредств

с ядерными реакторами и судов

атомно-технологического обслуживания",

утвержденным приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 12 мая 2025 г. N 159

ТРЕБОВАНИЯ
К СТРУКТУРЕ И СОДЕРЖАНИЮ ОТЧЕТА О РАССЛЕДОВАНИИ НАРУШЕНИЯ
В РАБОТЕ СУДНА ИЛИ ДРУГОГО ПЛАВСРЕДСТВА С ЯДЕРНЫМИ
РЕАКТОРАМИ ИЛИ СУДНА АТОМНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

1. Отчет о расследовании нарушения в работе судна должен содержать следующие разделы:

раздел 1 "Состав комиссии";

раздел 2 "Описание нарушения";

раздел 3 "Последствия нарушения";

раздел 4 "Причины нарушения";

раздел 5 "Предшествующие нарушения";

раздел 6 "Мероприятия по локализации нарушения";

раздел 7 "Оценка нарушения с точки зрения безопасности";

раздел 8 "Недостатки, выявленные при расследовании нарушения";

раздел 9 "Корректирующие меры";

раздел 10 "Перечень документов, которыми руководствовалась комиссия";

раздел 11 "Приложения".

2. В разделе 1 "Состав комиссии" должны быть приведены сведения о создании и составе комиссии:

а) полное и сокращенное (при наличии) наименование организации, создавшей комиссию, дата и номер локального нормативного акта о создании комиссии;

б) полное и сокращенное (при наличии) наименования организаций, от которых назначены председатель и члены комиссии, должности, фамилии и инициалы председателя и членов комиссии.

3. В разделе 2 "Описание нарушения" должны быть приведены сведения о состоянии судна до нарушения и описание последовательности событий в процессе развития нарушения.

4. Раздел 2 "Описание нарушения" должен иметь следующую структуру:

подраздел 2.1 "Состояние судна до нарушения";

подраздел 2.2 "Описание последовательности событий в процессе развития нарушения";

подраздел 2.3 "Действия, предпринятые для выяснения причин нарушения".

5. В разделе 2 "Описание нарушения" все приводимые сокращенные наименования систем (элементов) и оборудования должны быть расшифрованы при первом использовании таких сокращенных наименований.

6. В разделе 2 "Описание нарушения" единицы величин, их наименования и обозначения, а также правила их написания должны соответствовать Положению о единицах величин, допускаемых к применению в Российской Федерации, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 2009 г. N 879.

7. В подразделе 2.1 раздела 2 "Описание нарушения" должны быть приведены сведения о:

а) условиях эксплуатации судна;

б) состоянии (находятся в эксплуатации, резерве, ремонте) и рабочих параметрах основных и вспомогательных систем и элементов ЯЭУ судна с ЯР или систем и элементов АТО (важных для безопасности систем и элементов, обеспечивающих обращение с ядерным топливом и (или) РАО) судна АТО;

в) текущем контроле, проводимых проверках и техническом обслуживании систем оборудования, проводимых испытаниях, ремонте;

г) имеющихся повреждениях или дефектах систем и (или) элементов;

д) отклонениях от требований действующей эксплуатационной документации и обосновании таких отклонений.

8. В подразделе 2.2 раздела 2 "Описание нарушения" должна быть приведена (в хронологической последовательности с указанием времени) последовательность отказов систем и (или) элементов, ошибок персонала в процессе развития нарушения, включая информацию о:

а) изменении параметров и режимов;

б) срабатывании блокировок и защит;

в) автоматическом или дистанционном срабатывании систем (элементов) безопасности, работе других систем (элементов), оборудования, важного для безопасности;

г) нарушениях в работе систем (элементов), последствиях этих нарушений;

д) действиях персонала, выполненных в ходе нарушения (как правильных, так и неправильных).

9. К описанию нарушения должны быть приложены графики и диаграммы, содержащие динамику изменения важных для анализа данного нарушения параметров, с указанием точек отсчета событий - времени нарушений систем (элементов), ошибок персонала, срабатывания (несрабатывания) защит и блокировок.

10. В подразделе 2.3 раздела 2 "Описание нарушения" должны быть приведены результаты анализа работы систем, оборудования, а также действий персонала для выяснения причин отказов систем (элементов), ошибок персонала.

11. В разделе 3 "Последствия нарушения" должны быть приведены данные о последствиях нарушения для безопасности судна, включая радиационные последствия (если таковые были), для персонала, населения и окружающей среды.

12. В разделе 3 "Последствия нарушения" должна быть представлена информация о следующих произошедших последствиях нарушения в работе судна:

а) нарушение ПБЭ и (или) УБЭ, эксплуатационных пределов и (или) условий;

б) выход РВ за установленные проектной документацией границы для нормальной эксплуатации судна;

в) облучение лиц из числа персонала и населения;

г) погибшие и получившие травмы;

д) загрязнение РВ систем и (или) элементов, помещений, территории и (или) акватории в границах и за границами пункта базирования судна, ССО или ядерного объекта;

е) повреждение систем и (или) элементов;

ж) время вывода ЯЭУ судна с ЯР из действия.

13. В случае если установлено нарушение ПБЭ и (или) УБЭ, эксплуатационных пределов и (или) условий, в разделе 3 "Последствия нарушения" должно быть приведено описание нарушения с указанием ссылки на пункт эксплуатационной документации судна.

14. В случае выявления выхода РВ за установленные проектной документацией границы для нормальной эксплуатации судна в разделе 3 "Последствия нарушения" должны быть приведены данные о количестве и радионуклидном составе выброса (сброса).

15. В случае травмирования и (или) гибели лиц из числа персонала и (или) населения, в том числе в результате облучения, в разделе 3 "Последствия нарушения" должна быть представлена следующая информация:

а) при наличии облученных лиц - данные о величинах индивидуальных эффективных и эквивалентных доз, полученных персоналом и (или) населением (в мЗв);

б) при наличии пострадавших от лучевого, химического или другого фактора - данные о проведенных мероприятиях по оказанию первой доврачебной и врачебной помощи пострадавшим, планируемых профилактических мероприятиях по улучшению состояния здоровья;

в) для нарушений категорий А1 - А4, П1 - о реализации плана мероприятий по действиям и защите персонала в случае ядерной и (или) радиационной аварий на судах.

16. В случае выявления загрязнения РВ систем и (или) элементов, помещений, территории и (или) акватории в границах и за границами пункта базирования судна, ССО или ядерного объекта в разделе 3 "Последствия нарушения" должны быть приведены данные о площади загрязнения и мощности дозы гамма-излучения от отдельных элементов.

17. При наличии поврежденных систем и (или) элементов в разделе 3 "Последствия нарушения" должен быть приведен перечень поврежденных систем и (или) элементов с указанием их наименования и характера повреждения.

18. В случае если в результате нарушения произошел вывод РУ ЯЭУ судна с ЯР из действия, в разделе 3 "Последствия нарушения" должно быть указано время, в течение которого ЯЭУ судна с ЯР находилось в остановленном состоянии в связи с локализацией последствий нарушения или в связи с расследованием нарушения.

19. В разделе 4 "Причины нарушения" должны быть приведены результаты анализа всех отказов систем (элементов), ошибок персонала, имевших место в процессе нарушения в работе судна, их непосредственные и коренные причины.

20. В разделе 4 "Причины нарушения" должен быть приведен перечень отказов систем (элементов), ошибок персонала, произошедших в ходе нарушения, а также непосредственные и коренные причины каждого отказа. Перечень отказов систем (элементов) приводится в хронологической последовательности в табличной форме.

В таблицу отказов систем (элементов), ошибок персонала заносятся описание отказов систем (элементов), ошибок персонала, выявленных в результате анализа, а также коды их непосредственных и коренных причин, определенные в соответствии с таблицей, приведенной в приложении N 5 к Положению.

21. В случае если при анализе причин отказов систем (элементов), ошибок персонала вскрыты недостатки процедур, в ходе проведения которых не выявлен и (или) не устранен скрытый недостаток в работоспособности систем и (или) элементов, применимости процедур, подготовленности персонала, то в перечне коренных причин отказов систем (элементов), ошибок персонала в разделе 4 "Причины нарушения" должны быть приведены коренные причины, связанные с недостатками этих процедур. В случае если отказ (ошибка) стал возможным из-за недостатков в работе персонала, то при описании соответствующей непосредственной причины в разделе 4 "Причины нарушения" должна быть приведена информация о наименовании соответствующих должностей и служб персонала.

22. В разделе 5 "Предшествующие нарушения" должны быть приведены:

а) сведения об имевших место на судах нарушениях с указанием даты нарушения (информация должна быть представлена на основе отчетов о расследовании);

б) перечень принятых корректирующих мер и краткий анализ возможных причин повторяемости нарушений;

в) сведения о выполнении корректирующих мер по этим нарушениям;

г) вывод о том, почему ранее принятые меры не предотвратили повторение нарушения.

23. В разделе 6 "Мероприятия по локализации нарушения" должны быть приведены сведения о мерах, принятых для локализации нарушения.

24. В разделе 7 "Оценка нарушения с точки зрения безопасности" должны быть приведены анализ нарушения по возможным радиационным воздействиям на персонал, население и окружающую среду, а также оценка факторов, влияющих на безопасность судна.

25. В разделе 7 "Оценка нарушения с точки зрения безопасности" из перечня всех отказов систем (элементов) и ошибок персонала, приведенного в разделе 4 "Причины нарушения", должны быть выбраны отказы систем (элементов) и ошибки персонала, характеризующие нарушение в работе судна. В разделе 7 "Оценка нарушения с точки зрения безопасности" должна быть дана оценка значимости для безопасности каждого выбранного отказа или ошибки персонала.

26. В разделе 7 "Оценка нарушения с точки зрения безопасности" должно быть приведено обоснование уровня нарушения по международной шкале ядерных событий ESTES.

27. В разделе 8 "Недостатки, выявленные при расследовании нарушения" должны быть приведены сведения о недостатках, выявленных в процессе расследования нарушения, к которым относятся установленные в ходе работы комиссии недостатки проектной или эксплуатационной документации, явления, процессы или состояния, не оказавшие влияния на расследуемое нарушение, но потенциально способные привести к нарушению нормального протекания технологических процессов или создающие условия для наличия или проявления нарушений.

28. В разделе 8 "Недостатки, выявленные при расследовании нарушения" должна быть приведена информация о выявленных при расследовании недостатках в части:

а) действий персонала;

б) работы систем и (или) элементов нормальной эксплуатации, важных для безопасности;

в) работы систем и (или) элементов безопасности;

г) технического обслуживания и ремонта;

д) проектной, конструкторской и эксплуатационной документации;

е) организации эксплуатации судна.

29. В разделе 9 "Корректирующие меры" приводятся сведения о корректирующих мероприятиях, определенных комиссией для предотвращения в дальнейшем подобных нарушений.

30. В разделе 9 "Корректирующие меры" должны быть приведены предложенные комиссией соответствующие корректирующие мероприятия по устранению и предотвращению повторения нарушений по каждой непосредственной и коренной причине отказа (ошибке) персонала, а также по каждому недостатку, выявленному в процессе расследования.

31. Корректирующие меры должны формулироваться таким образом, чтобы были ясны конечные цели проведения мероприятий. Корректирующие меры могут быть подлежащими выполнению и рекомендуемыми к выполнению.

32. К корректирующим мерам, подлежащим выполнению, относятся мероприятия по восстановлению работоспособности судна, предотвращению возникновения аналогичных нарушений.

33. К корректирующим мерам, рекомендуемым к выполнению, относятся мероприятия, которые могут быть проведены организациями, занимающимися конструированием, проектированием, изготовлением, монтажом, наладкой, ремонтом систем (элементов), разработкой документации, или согласованные с этими организациями, а также мероприятия, требующие проведения дополнительных исследований.

34. Корректирующие меры, подлежащие выполнению и рекомендуемые к выполнению, разрабатываются в части:

а) ремонта систем и (или) элементов;

б) замены систем и (или) элементов;

в) эксплуатации систем и (или) элементов;

г) конструирования систем и (или) элементов;

д) проектирования систем и (или) элементов;

е) изготовления систем и (или) элементов;

ж) монтажа систем и (или) элементов;

з) наладки систем и (или) элементов;

и) проектной, конструкторской и эксплуатационной документации;

к) квалификации персонала;

л) процедуры выявления и устранения дефектов и повреждений систем и (или) элементов;

м) процедуры устранения выявленных недостатков в подготовке персонала.

35. В разделе 9 "Корректирующие меры" по каждому мероприятию должны быть указаны исполнитель и срок его проведения.

36. В разделе 10 "Перечень документов, которыми руководствовалась комиссия" должен быть приведен перечень документов по обеспечению безопасности судов и документов, которыми руководствовалась комиссия при проведении расследования нарушения.

37. В разделе 11 "Приложения" должен быть приведен определенный комиссией перечень приложений к отчету о расследовании.

38. Представленный к отчету о расследовании перечень приложений должен содержать исчерпывающее обоснование принятых комиссией решений и выводов.

39. В зависимости от обстоятельств, причин и недостатков, выявленных комиссией, к отчету о расследовании должны быть приложены следующие материалы:

а) результаты регистрации изменения состояния систем и (или) элементов во время нарушения;

б) результаты обследования радиационной обстановки;

в) данные об облучении персонала;

г) медицинские заключения о состоянии здоровья пострадавших в результате нарушения с радиационными последствиями;

д) объяснительные записки сменного персонала, персонала, участвовавшего в ликвидации нарушения, его очевидцев, содержащих информацию, относящуюся к нарушению в работе судна;

е) технологические и электрические схемы (или их фрагменты), чертежи, эскизы, листы параметров автоматической регистрации, фотографии поврежденных элементов, мест повреждения;

ж) протоколы и акты послеаварийных проверок, результаты металлографических и других исследований, акты вскрытия (разборки) поврежденных систем (элементов);

з) справки метеорологической станции о климатических параметрах в районе нахождения судна (при нарушениях из-за внешних воздействий природного характера);

и) материалы, подтверждающие выводы комиссии о причинах нарушения;

к) заключения экспертов, привлекавшихся к расследованию нарушения;

л) данные об отказавшем, поврежденном или дефектном элементе, в том числе:

наименование, обозначение отказавшего элемента согласно спецификации;

описание отказа, повреждения или дефекта;

тип (марка) элемента;

изготовитель элемента (полное и сокращенное (при наличии) наименование, идентификационный номер налогоплательщика), его заводской номер;

присвоенное обозначение элемента на конкретном судне;

дата изготовления элемента;

дата ввода в эксплуатацию элемента;

дата отказа элемента;

дата проведения и вид последнего (перед нарушением) ремонта элемента;

результаты последнего (перед нарушением) осмотра, освидетельствования, испытания элемента, подтверждающего соответствие элемента требованиям нормативных и эксплуатационных документов;

остаточный ресурс элемента;

наработка с начала эксплуатации;

наработка с момента последнего нарушения (в случае если такое нарушение было ранее);

количество отказов элемента с момента его ввода в эксплуатацию;

сведения об имевших место аналогичных отказах, повреждениях или дефектах данного или аналогичного элемента с указанием даты выявления (в случае, если такие отказы, нарушения или дефекты были ранее);

м) информация о персонале, допустившем ошибки, в том числе:

сведения о занимаемой должности, квалификации (при наличии);

сведения об образовании, специальности;

сведения об общем стаже работы на судне и стаже работы на судне в занимаемой должности;

номер и дата выдачи разрешения Ростехнадзора на право ведения работ в области использования атомной энергии;

копия медицинской справки о профессиональной пригодности;

сведения об участии в противоаварийных тренировках за последние два года (количество и темы);

н) план по достижению целей расследования, разработанный в соответствии с требованиями подпункта "в" пункта 32 Положения;

о) решение о продолжении или прекращении работы и создании новой комиссии, подготовленное в соответствии с требованиями пункта 43 Положения;

п) особые мнения членов комиссии, подготовленные в соответствии с требованиями пункта 45 Положения.